[心脏涤纶补片在眼台植换术中的临床应用]心脏涤纶补片能用多久

　　近年来随着羟基磷灰石(Hydroxyapattite,HA)义眼台眶内植入物的广泛应用,植入体暴露引起了人们重视,特别是中、重度暴露者,采用各种方法进行修补,效果令人不太满意。我们自2006年6月～2009年10月,应用心脏补片行HA义眼台眶内植换术,效果满意。
　　
　　1资料和方法
　　1.1 临床资料:暴露者均为眼台Ⅱ期植入者30例(30眼),暴露均为中、重度。年龄最大61岁、最小5岁,平均36.5岁,其中男17例、女13例,右眼16例、左眼14例,这些患者于本次手术前6月～8年,因眼球破裂伤(14例)、眼内炎(9例)、视网膜母细胞瘤(4例)、新生血管性青光眼(2例)及脉络膜黑色素瘤(1例)已行眼球摘除。
　　1.2 材料:采用美国IOI公司生产的羟基磷灰石眼台。直径18mm、20mm、22mm,内联孔径约200μm～500μm,已消毒包装。心脏涤纶补片是上海胸科医院心血管研究室采用国产涤纶纤维研制而成,用环氧乙烷消毒。
　　1.3 手术方法:将经过环氧乙烷消毒的心脏涤纶补片,按手术时所需形状大小裁剪,及圆形、直径8～10mm,并修整切端切缘,使之不松散脱落。修剪后的心脏补片与HA义眼台浸泡于庆大霉素生理盐水中,30min后即可使用。术前结膜囊及暴露HA表面用抗生素液充分冲洗,常规消毒。麻醉同眼球摘除术。沿HA球壁充分分离球结膜筋膜组织,用组织钳夹持眼台使其固定,HA球周围无组织粘连时,才能将HA取出。若HA眼台较大,用组织钳将HA夹破碎,分块取出,用庆大霉素生理盐水冲洗HA残渣。将结膜组织充分分离,从颞下鼻上方向以及鼻下至颞上方剪开结膜下组织,加深并分离至眼眶深部,形成4块梯形组织瓣,将缝线分别与深组织头端做固定缝线。将眼台植入肌椎腔,表面覆盖直径8～10 mm大小心脏涤纶补片,将缝线端对称固定于心脏涤纶补片上;将浅组织瓣按上与下及左与右的对应关系于眼台表面心脏涤纶补片对拢缝合,将相邻的浅瓣边缘对拢缝合,最后缝合结膜。结膜囊狭窄者行生物羊膜移植术[1],结膜囊植入透明眼模,术眼加压包扎48h,术后抗炎治疗,隔日换药,10～14天拆除结膜缝线,术后3～4周配戴义眼。
　　
　　2结果
　　本组眼台植入30例(30眼)中,有27例Ⅰ期愈合,3例前部球结膜及筋膜局部愈合不良,其中2例经单纯修复后愈合;另一例自行愈合。有10例患者在术后3～6月更换合适的义眼片。戴义眼片的初期阶段 多数患者有结膜囊分泌物较多的现象,2～3月后基本消失。经过6～12月随诊观察,30例中无义眼脱出、移位、眶内感染等,定做义眼片外观满意、活动良好。
　　
　　3讨论
　　眼球摘除时若不植入填充物,就会出现继发畸形,如:眼窝凹陷、义眼内陷、下睑外翻或松弛下垂,义眼活动不理想等,这些畸形引起生活中的不便。理想的植入物HA,自1989年开始,已被人们广泛应用于临床,并取得另人满意的效果,HA是磷酸钙的复合体,由特殊类型的珊瑚经过理化处理制成,保留珊瑚的微孔道结构,有利于眼眶纤维血管内生。在植入眼眶内2周后就有纤维血管长入,6～8周可达到完全血管化,一般在6月左右就可与周围组织形成一体化,从而大大减少了义眼胎排斥、感染的危险性,提高了手术的成功率。较为理想的状态是HA球前3/4或4/5用自体或异体巩膜包裹,前部巩膜部分开窗,后部部分裸露,新生血管从前部的开窗或后部裸露处长入HA球内,HA球两侧由巩膜将眶内组织与HA隔开,这样可避免眼外肌及眶内组织与HA过度粘连与机化而影响义眼台运动。Ⅱ期HA眼植入的患者已无眼球,即无自体巩膜,而包裹HA眼台需要大片异体巩膜组织。目前由于异体巩膜组织来源困难,特别是异体巩膜容易被溶解吸收,筋膜和结膜更容易被侵蚀,异物层细胞炎症反应会加速覆盖在HA外的巩膜组织的吸收,从而使植入物更容易发生暴露[2]。
　　HA义眼胎植入术的主要并发症为眼胎前部的球结膜及筋膜愈合不良,导致义眼胎的包裹物裸露、溶解坏死等而致义眼台脱出。HA微孔缺乏纤维血管长入是引起植入物暴露的重要因素。主要植入物的充分血管化,可使植入物具有宿主的免疫防御作用,从而减少感染的发生。即使发生感染,血管的长入允许抗体到达植入物的小间隙,使感染得到控制。植入物坚硬刺激引起炎症反应,也可造成植入物暴露,所以对植入物进行前表严密包裹可减少眼台暴露、排斥和脱出[3]。本文30例(30眼)中无眼座暴露发生。
　　采用心脏涤纶补片包裹HA球前部后植入眶内,取得了良好的效果。心脏涤纶补片质地薄,重量轻,有较强的拉力和弹性,更重要的是心脏涤纶补片与人体组织的相容性好,术后反应轻[4],适合用于HA眼台眶内植入。由于心脏涤纶补片的涤纶纤维之间存在微孔,因此便于结缔组织和毛细血管侵入,可充分血管化,即使术后义眼胎前部的筋膜及球结膜愈合不良,仅可通过单纯修复或自行愈合,局部愈合不良处也可很快修复愈合。这样就可避免用异体巩膜包裹HA巩膜溶解致HA义眼台暴露等严重并发症的出现。
　　术中采用将含有眼外肌的直肌瓣一并对称缝合,固定在义眼台前部的心脏涤纶补片上。同时将筋膜组织严密缝合于直肌瓣前面与涤纶补片充分接触,增加血供,便于结缔组织和毛细血管侵入涤纶纤维之间的微孔。即使出现筋膜及球结膜愈合不良,仅可通过单纯修复或自行愈合方法,局部愈合不良处即可很快修复愈合。术中应注意到心脏涤纶补片生理盐水或血液浸润后弹性下降,直肌固定后,检查补片是否与义眼台表面完全接触,不能残留死腔,影响义眼台血管化。另外心脏涤纶补片不能用高压和煮沸消毒,否则会发生补片延伸方向缩短,使微孔缩小,空隙率降低,唯有用环氧乙烷消毒时无变化。
　　
　　[参考文献]
　　[1]刘懿,刘风霞,刘德成.生物羊膜与新鲜羊膜治疗结膜囊狭窄对比观察[J].眼外伤职业眼病杂志,2010,32(6):453-454.
　　[2]林伟,樊映川,罗又蓉.羟基磷灰石义眼台植入后暴露原因分析及处理[J]. 眼外伤职业眼病杂志,2010,32(6):454-455.
　　[3]杨玲,苗培建,李菡, 羟基磷灰石义眼座II期植入矫正眼窝凹陷[J].中国美容医学,2010,19(2):187-188.
　　[4]刘德成.一种防脱出义眼台的临床应用[J].中国美容医学,2009,18(9):1262-1263.
　　
　　[收稿日期]2010-05-20[修回日期]2010-08-16
　　编辑/张惠娟