动静脉内瘘 [注射式隆乳术后哺乳期乳汁内瘘诊治分析]

　　[摘要]目的：总结聚丙烯酰胺水凝胶注射式隆乳术后哺乳期乳汁内瘘的诊治经验，探讨其发生机理及预防措施。方法：对6例注射式隆乳术后哺乳期发生乳汁内瘘患者的临床表现、辅助检查、治疗方法及结局进行回顾性分析。结果：注射式隆乳术后哺乳期乳汁内瘘突出表现为患乳呈进行性增大伴持续胀痛；超声检查见乳腺后间隙大片状不均匀低回声区，边界线紊乱，乳腺腺体层炎症表现不明显；治疗上主要是及时切开引流，尽量抽吸干净注射的凝胶，尽早退奶治疗。本组病例全部治愈，治愈时间为(12.9士4.4)天。结论：注射式隆乳术后哺乳期乳汁内瘘的原因可能是手术时损伤乳腺叶和输乳管，哺乳期因乳汁高压而破裂，乳汁流至乳腺后间隙引起。治疗关键是及时切开引流及抑制泌乳（退奶）治疗。有注射式隆乳术史的女性产后哺乳需慎重。
　　[关键词]聚丙烯酰胺水凝胶；注射式隆乳术；乳汁内瘘
　　[中图分类号]R655.8[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2007）09-1209-03
　　
　　The diagnosis and treatment of galactic fistula during lactation after breast augmentation with injection
　　LI Ning，CHEN Yan-wei，CHI Gang-yi,QIN Chun-li,LI Feng
　　（Department of Plastic and Aesthetic Surgery，the First People"sHospital，Nanning 530022, Guangxi，China）
　　
　　Abstract： ObjectiveTo summarize the experience in diagnosis and treatment of galactic fistula during lactation after breast augmentation with injection，and to approach the mechanism and prevention measures. MethodsSix cases of galactic fistula during lactation after breast augmentation with injection were retrospectively reviewed in clinical manifestations, auxiliary examinations, therapeutic methods and the therapeutic results.ResultsThe conspicuous appearance of galactic fistula during lactation after breast augmentation with injection is that the ailing breast progressively augment and feel durative gas pains. Sonography show a lamellar and inhomogeneous low echo with a indiscriminate sideline. Inflammation in the lacteal gland is obsolete. The therapeutic measures include: to incision and drainage in time;to clean up the hydrogel as far as possible; to prevent the secretion of galact. All cases in this group were cured in 12.9±4.4days.ConclusionThe reason of galactic fistula during lactation after breast augmentation with injection may be that: operative damage in lobe of mammary glands and canalicular ducts rrhexised by high pressure of galact during lactation, the galact affluence the blank behind the lacteal gland. The key point of curatio is to incision and drainage in time and to prevent the secretion of galact. The female should be prudent to suckle after childbearing whose have a history of breast augmentation with injection.
　　Key words：polyacrylamide hydrogel；breast augmentation with injection；galactic fistula
　　
　　注射式隆乳术后并发症近年来已多有报道[1-3]，但有关在哺乳期内发生的乳汁内瘘报道较少[5-6]。2005年6月至2007年5月，我科先后收治了6例注射式隆乳术后哺乳期乳汁内瘘患者。现报道如下。
　　
　　1临床资料
　　
　　1.1 一般资料：本组6例，年龄26～34岁，平均32岁；单侧4例，双侧2例，共8个乳房；均为初产妇；接受注射式隆乳术的时间为2～4年，术后均无自觉症状；发病时间为哺乳后2～6周，就诊时间发病后6～15天。
　　1.2 临床表现：患乳红肿热痛，胀痛明显，自述有“撕裂”般疼痛，伴发热、畏寒等“急性乳腺炎”的症状，患乳进行性增大；查体：患乳明显肿大、张力高，局部有波动感，皮肤水肿、潮红、压痛、皮温升高，部分可触及腋下肿大压痛淋巴结。穿刺乳腺后间隙可抽出大量乳汁与凝胶的混合液。血常规结果示白细胞总数和(或)中性粒细胞升高。乳腺高频B超检查结果显示：主要以乳腺后间隙改变为主，多为大片状不均匀低回声区，边界线紊乱，与正常侧比较可增大1～2倍，患乳腺体层炎症改变不明显，无或可见少许局部低回声。
　　
　　2治疗方法
　　
　　2.1 切开引流：局麻下在乳房下皱襞做1～2cm小切口，用乳房穿刺针穿刺至乳腺后间隙腔内后，用血管钳略分开乳腺组织，见有大量黄绿色或灰白色乳汁样液体涌出，内混有大量凝胶，多数患者（5例）见部分乳腺组织坏死。腔内用庆大霉素生理盐水反复冲洗，用吸脂管接负压吸引器抽吸，冲冼干净后，腔内放置潘氏引流管，接负压引流袋，切口缝合1针固定，外覆无菌敷料，乳房用弹力绷带加压包扎。
　　2.2 术后处理：每日用庆大霉素生理盐水冲洗1次，注意观察引流袋液体颜色变化和量的变化，直到引流物中未见乳汁、凝胶和其他异物后，拔出引流管，伤口内置胶片引流1～2天，无分泌物后拔除。乳房加压包扎至伤口愈合后1周。术后静脉滴注抗生素3～5天。
　　2.3 抑制泌乳（退奶）治疗：术后给患者口服退奶药（溴隐停2.5mg口服，每天3次，连续服7天），抑制乳汁的分泌（退奶）。
　　
　　3结果
　　
　　本组6例患者经上述治疗后全部治愈，伤口愈合时间最长21天，最短8天。平均为13.5天。5例患者（6个乳房）患乳缩小或扁平，3例患者（3个乳房）患乳塌陷畸形。
　　典型病例
　　病例1，28岁，2003年6月在外院行注射式隆乳术，术后乳房外形自然丰满，手感柔软，无任何不适。2005年7月生育一女儿后哺乳，乳汁分泌旺盛，1个半月后左侧乳房逐渐增大，胀痛难忍，伴畏寒、发热，在当地医院诊断为“乳腺炎”，给予静脉滴注抗生素1周后发热消退，但左乳房胀痛依旧且明显肿大，故到我院求诊。入院时见患者左乳房肿胀增大如排球，皮肤水肿发亮，扪诊乳房张力极大，皮温较健侧乳房高。血常规检查：白细胞总数12×109，中性粒细胞85%。乳腺高频B超检查结果显示：左乳腺后间隙见大片状不均匀低回声区，边界线紊乱，乳腺腺体层可见少许局部低回声区。入院后即予切开引流，抽出灰白色乳汁与凝胶混合液约1000ml，混有较多坏死乳腺组织，抽出物做细菌培养未发现细菌生长。术后给予冲洗换药、口服抑制泌乳药（溴隐停）退奶、抗生素治疗。因患者乳汁分泌较多，术前又未给予退奶治疗，故术后16天引流管内才无乳汁流出，21天伤口才全部愈合。左乳房变小、塌陷畸形（图1A～D）。
　　
　　病例2， 32岁，2003年3月在我科行注射式隆乳术，术后无任何不适。2007年4月6日生育一小孩后哺乳，乳汁分泌旺盛，15天后右侧乳房逐渐胀大且疼痛难忍，5天后左乳房亦出现肿痛胀大，伴畏寒发热，体温最高达39.5ＯC，发病后在外院诊为“急性乳腺炎”，给予抗生素静脉滴注、乳房热敷、口服“已烯雌酚”退奶等治疗，发热消退，但双乳房仍进行性肿胀疼痛，于5月9日来我科就诊。查见双乳房肿大如球，以左乳房为甚，皮肤水肿发亮，轻微潮红，皮温稍高。血常规结果示白细胞总数10.9×109，中性粒细胞89%。乳腺高频B超检查结果显示：双乳腺后间隙见大片状不均匀低回声区，边界线紊乱，左乳腺腺体层可见少许局部低回声区，右乳腺腺体层炎症改变不明显。入院后即予切开引流，双乳抽出淡黄绿色脓样液体约200ml（左150ml，右50ml），灰白色乳汁与凝胶混合液约1500ml（左900ml，右600ml），并有部分坏死乳腺组织，抽出物做细菌培养未发现细菌生长。术后给予冲洗换药、口服抑制泌乳药（溴隐停）退奶、抗生素治疗。术后4天、6天分别拔除右、左乳房引流管，8天、10天伤口分别拆线。双乳房大小恢复正常，对称，无畸形（图2A～F）。
　　
　　
　　
　　4讨论
　　
　　4.1 关于聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术：聚丙烯酰胺水凝胶(polyacrylamidehydrogel，PAHG) 是一种无色透明的胶状聚合物，进口商品名为“英捷尔法勒”，作为注射用软组织充填材料，1993年乌克兰政府首先批准临床应用聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳后，俄罗斯于1995年也获批准使用。1997年我国引入该项技术，由于操作简单、不开刀、经济效益显著，并且认为一旦出现问题，可以彻底取出而受到相当部分医生和就医者的青睐，许多未经过正规培训的医生，也大量使用，因为操作的不规范，导致并发症不断增多[1-3]。大量临床报道提示，该材料注入皮下、乳腺内及肌层是不恰当的，是导致术后硬结、疼痛不适、感染破溃、乳汁漏的主要原因。部分病例胸大肌组织病理切片显示，肌细胞间隙内均可见到淡蓝色异物颗粒，提示该材料注入后在没形成包膜前，有向周围组织扩散的倾向，一旦发生问题，不能彻底去除干净[3-4]。因此，2006年4月30日，国家食品药品监督管理局已经禁止生产销售和使用聚丙烯酰胺水凝胶。
　　4.2注射式隆乳术后哺乳期乳汁内瘘的发病机理探讨：注射式隆乳术在理论上能将PAHG注入乳腺后间隙，但在实际操作中多为盲穿，层次不容易掌握，可能有小部分材料注射到乳腺组织内，因此损伤乳腺小叶和输乳管；同时乳腺后间隙因注射材料形成高压。可使PAHG沿针道扩散，压迫输乳管使其狭窄或堵塞。哺乳期因腺体膨胀，乳汁高压引起这部分受损的乳腺小叶及输乳管破裂，乳汁流至乳腺后间隙与注入的凝胶混合，因为PAHG是水溶性的，乳汁不断流至乳腺后间隙，且与PAHG相互作用，其体积不断增大，因此表现为乳房进行性增大，持续胀痛。与哺乳期急性乳腺炎不同的是，注射式隆乳术后哺乳期乳汁内瘘多为无菌性炎症（本组患者乳房抽出物做细菌培养均未发现细菌生长）。
　　4.3 注射式隆乳术后哺乳期乳汁内瘘的临床特点：急性乳腺炎是哺乳期妇女最常见的疾病之一，主要为各种原因引起乳管阻塞、乳汁郁积、乳头破损及皲裂等继发感染所致，炎症主要发生在乳腺腺体层，表现为患侧乳房红肿热痛，伴有畏寒、发热，一般经过应用抗生素及中草药，局部热敷，促进乳汁引流通畅等治疗，大多能治愈。不一定影响哺乳。然而注射式隆乳术后哺乳期乳汁内瘘的发生机制不同于普通的急性乳腺炎，后果也严重得多。临床上多数非整形美容专科医生常按照普通的急性乳腺炎常规治疗，但症状改善不明显。根据我们的体会，注射式隆乳术后哺乳期乳汁内瘘在临床上有以下特点：①有注射式隆乳术病史，术后乳房多无不适感；②发病早，大多于哺乳早期2～6周内发病；突然发病，病情进展快，累及全乳，患乳呈弥漫性高度肿胀，持续胀痛，早期伴有畏寒、发热；③血常规结果示白细胞总数和(或)中性粒细胞升高；④保守治疗无效，尤其是抗生素控制感染治疗效果不佳。因为注射式隆乳术后在乳腺后间隙形成一纤维包膜及凝胶占位、损伤血管等原因，血供受到影响，抗生素很难足量到达病变部位[5]；⑤乳腺高频B超检查结果显示患乳乳腺后间隙大片状不均匀低回声区，边界线紊乱，患乳与正常侧比较可增大1～2倍，乳腺腺体层炎症改变不明显，无或可见少许局部低回声[7]；⑥一旦发生，必须尽早切开引流，尽可能清除注射凝胶，否则乳房炎症难以消退；⑦及早抑制泌乳（退奶）是治疗处理注射式隆乳术后乳汁内瘘的关键，因为乳汁分泌后乳汁内流至乳腺后间隙越多，越加重炎症的发生及发展，直接影响伤口的愈合时间；⑧抽出物做细菌培养常无细菌生长。
　　注射式隆乳术后哺乳期乳汁内瘘是注射式隆乳术后较严重的并发症，一旦发生，给患者身心造成很大的痛苦，并影响哺乳，治疗不及时还会导致乳腺坏死和乳房的畸形，所以应引起整形美容界同行的足够重视。近年来，随着前几年接受注射式隆乳术的年轻女性陆续进入生育哺乳期，该并发症有逐渐增多的趋势。在预防及治疗方面，建议：①一定要加强对有注射式隆乳术史的妇女的追踪随访，对有生育要求的妇女必须让其了解哺乳期乳汁内瘘可能对其本人以及孩子带来的危害及影响，建议她们在怀孕前部分或全部取出注射凝胶，如有要求，可同时行假体植入术；②对已经怀孕的妇女，应加强妊娠期保健及宣教，建议她们部分或全部取出注射凝胶，减少哺乳期乳汁内瘘的发生率；③在分娩前常规行乳房B超检查，确定凝胶所处层次，若乳腺腺体内有异物应向患者交待，建议不要哺乳；④分娩后及时采取抑制泌乳（退奶）的措施，可减少乳汁内瘘的发生率；⑤一旦发生乳汁内瘘，及时切开引流、清除注射凝胶和抑制泌乳（退奶）治疗是治愈乳汁内瘘的两个关键措施。
　　
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　　[收稿日期]2007-05-11 [修回日期]2007-08-26
　　编辑/张惠娟
　　
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