医学教育 国外美容医学最新动态(七)

　　整形美容 　　题目：负压治疗伤口的最新动态 　　本文作者复习了有关负压用于治疗伤口的作用机制及临床应用的研究文献，并报道了近5年来临床应用的资料。 　　
　　1负压疗法的作用机制
　　1.1血流的改变：由于负压用于伤口区可以增加伤区及周围组织中的血流量，因而能运送更多的氧气和营养物质到伤区，进而促进伤口的愈合。临床上，应用负压处理的伤口在短期内会有更多的肉芽组织增生。有关负压增进伤区血流量的机制还不十分明确，但可能与缺氧引发的效应有关。Borgquist等采用激光Doppler仪探查负压治疗的伤区，发现靠近伤区血流量下降，但较远处则有血流量增加的现象。另有学者在猪的伤口实验中证实，负压引起的血流量改变与压力大小、伤口距离及组织类型有关。伤区的血流量是减少的，但负压处理后伤区血流量有明显的增加。因而可以加速伤口的修复。
　　1.2液体的转移：许多伤口区的细胞外基质中有过量的水分贮留，引发伤区水肿，过多的细胞外液体会阻碍血液的流动，并使氧和营养供应的距离增加。运用负压疗法可以减轻淋巴水肿，可以使腹部裂开的伤口区过量液体向外区转移。其作用机制也不甚明确，但与营养供应的改善，移除伤区的有毒物质及局部血液循环的改善有一定关系。
　　1.3细微结构的改变：鉴于某些伤区虽然只有很少量的水分转移，但却有明显的肉芽组织增生现象，我们推测：使用负压处理的伤区内，细微结构的变化有促进细胞增殖的可能。Folkman等认为，细胞的生长与细胞的形状有关。Huang等查明，细胞外形的改变与细胞增殖相关，这些微结构的变化包括细胞内微丝、微管的改变。在鼠模型上同样证实类似的现象。还发现负压应用的伤区有神经肽和血管外形的微形改变。提示：负压疗发引起了局部微形结构改变，进而促进伤区细胞的增殖，加速伤口的愈合。
　　1.4维持伤区的内在平衡：在负压治疗时，采用半封闭敷料和使用有隔离特性的海绵，可以减少伤区水分的蒸发，防止伤处干燥和热量的丢失，形成有利于伤口愈合的内环境。
　　
　　2负压疗法的临床应用
　　2.1糖尿病足：糖尿病患者足部溃疡是很难愈合的伤害，不仅各种疗法效果差，而且可能造成截肢的后果。将负压疗法应用于这类患者，可促进伤口肉芽组织增生，使伤口缩小，血流量增加，为创面处理提供良好条件，为植皮等措施发挥良好效果。
　　2.2褥疮：负压疗法在褥疮上的应用可以减少伤口细菌的数量，促进肉芽增生，使创面缩小。对于大面积的深在褥疮只用负压疗法效果有限。不过有助于缩小创面，为手术处理创造条件。然而超过3个月的长期应用负压治疗是不适当的，除非伤口仍有不断地缩小的现象。
　　2.3腹部开放性伤口：腹部因某些疾病或手术无法即时关闭腹壁，或腹部伤口裂开后形成难愈的开放伤口，通过负压疗法，为植皮或皮瓣修复创造条件。Heller等报道了用负压疗法成功治愈腹部裂开口的经验。
　　2.4胸部伤口：胸骨切开术后可能发生严重并发症，甚至造成死亡的后果。其并发症发生率为1%～3%;死亡率则可高达10%～25%。负压疗法于这类患者有利于伤区的引流，保持胸壁稳定，防止伤口与胸腔交通和感染，还能保持一个清湿润的环境，促进肉芽增生，增加组织的血流量，因而为采用皮瓣修复等措施提供良好条件，有利于伤口愈合。不过在此处应用负压疗法要注意对心脏和大血管的保护。
　　2.5植皮/伤区组织床的准备：植皮区如果组织状况不佳，影响植皮后的着床率及效果。由于负压疗法应用后对伤区有上述诸多优点，为伤区情况改善，因而提高植皮着床率，提高植皮后的效果。
　　2.6下肢创伤：下肢创伤后难以愈合，容易形成慢性感染，严重者可能要进行截肢。文献记载开放性下肢骨折感染发生率可达25%～60%。而在清创、固定后采用负压疗法可使并发症、感染率明显下降；用于修复的所需组织量减少，成活率也明显提高。这是由于负压治疗后，有利于移除伤区的渗液，促使伤口边缘靠拢，并保持一个湿润有利于伤口愈合的良好环境。Yang等对比研究下肢筋膜切开病例34人，伤区应用负压处理；另34例同样患者未采用负压处理。结果，前者伤口闭合时间平均为6.7天，而未用负压者为16.1天。显示负压治疗对下肢伤口的促愈合效果。
　　2.7其他伤口：负压疗法还可应用于多种慢性伤口、烧伤创面、淋巴水肿、脊柱开放性伤口等。
　　
　　3注意事项
　　负压疗法虽然有许多优点，并且已被广泛地应用于伤口处理，但也不是绝对安全的。据FDA收集过去2年间使用负压疗法后的反馈资料提示，有6例应用负压疗法者死亡，造成伤害者77人。死亡者主要发生在家庭应用者或护理条件简陋处。多数并发症为伤口出血和感染。因此，对高危者要多加注意，如使用抗凝剂者、有发生感染倾向者、脊柱伤口有深部感染者。用负压疗法后，16例中有2例引起出血、2例深部感染严重，此4例均需通过手术进行处理。有感染的伤口要慎用负压疗法，未经适当的清创处理或治疗中出现脓性分泌时，不宜采用负压疗法。
　　［摘译自Plast Reconstr Surg , 2011,127］
　　[第四军医大学西京医院全军整形外科研究所 李荟元 摘译]