皮肤软组织扩张术并发症分析及其防治|皮肤软组织扩张术费用

　　[摘要]目的：通过临床上组织扩张器的应用，观察并发症及对其处理，来减少此类手术并发症的发生。方法：我们总结自1998年以来45例病例，56个扩张器手术所发生的并发症，并就其原因及防治进行讨论。结果：45例病例中，发生并发症4例。结论：组织扩张术虽未见发生危及生命或毁形的并发症，但常见并发症发生率较高，影响了施术效果，因此术者在扩张术中应对其全面了解并掌握，严格掌握适应证，取得患者的充分配合，重视扩张过程中的各个环节，以防患于未然。
　　[关键词]皮肤软组织扩张术；并发症；预防
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）07-0976-03
　　
　　The complication and provention of soft tissue expender
　　BI Guo-hua,LIU Ming-yu,CHEN Wei-hua
　　(Department of Plastic and Cosmetic Surgery,the Fourth Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Haerbin 150001,Heilongjiang,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo explore the methods of prevention the complication of soft tissue expenders according on clinical treatment.MethodsTo summarize fifty-six cases of fourty-five patients using soft tissue expenders from 1998.Results4 cases of 45 patients have complication.ConclutionTissue expenders havemorbidity though it can not threaten the life or destroy the contour.In expanding stage, having comprehensive understanding the indications owing to the appropriate treatment at every step to prevent the complication. Treating every step correctly will benefit the second surgical procedure and the satisfactory effects
　　Key words: soft tissue expending；complication；prevention
　　
　　1976年Rado Van首先研制出皮肤软组织扩张器并将其应用于临床以来，取得了良好的效果，推动了整形外科的发展。近年来，组织扩张术在整形外科的手术中广泛的应用，但由于皮肤软组织扩张术的疗程比较长，目前仍有较多的并发症发生[1-3]，由皮肤软组织扩张器质量原因造成的手术失败的病例已明显减少，而由于手术操作不规范或适应证选择不合理而出现血肿、感染、血运障碍等并发症的发生率还比较高，据国外文献报道为10%～40%。因此，如何有效地预防和治疗并发症是提高皮肤软组织扩张术治疗效果的关键之一。我们总结了自1998年来45例应用扩张器的病例中并发症的发生情况，以供借鉴。
　　
　　1临床资料
　　
　　1996年5月～2006年12月应用皮肤软组织扩张器治疗45例病人，男27例，女18例。年龄15～58岁。病情：烧伤后瘢痕42例，创伤后瘢痕3例。共埋置扩张器56个，其中头部33个，面、颈及下颌部18个，四肢5个，选择瘢痕邻近的部位进行扩张。所使用的扩张器为国内生产（万和、信晟产品）。手术方法分两期进行，一期设计扩张器埋置的部位、选择扩张囊的大小、手术埋置扩张器，手术后负压引流2天，待伤口愈合后按照常规扩张的方法给扩张器注水；二期手术切除病变部位，利用扩张后皮瓣修复。
　　
　　2结果
　　
　　上述45例病人中，共使用56个扩张器，失败4例，其中血肿2例，扩张器外露1例，血运障碍1例。
　　
　　3讨论
　　
　　3.1 并发症的发生原因及预防处理
　　3.1.2 血肿：血肿多发生在一期埋置扩张器后72h内（如图1），也有继发的或二期手术后发生的。术中止血不彻底，又未放置引流或引流不畅，渗血积聚在扩张器的周围形成血肿。预防首先在术前检查患者的出凝血时，看是否有全身出血倾向；术中要仔细止血，术中操作要轻柔，层次分明，以钝性分离为主，严格掌握局部浸润麻醉药品中肾上腺素的用量，以防止手术后出血；一期手术后向扩张囊内注入10%的生理盐水，使其充盈，以减少周围死腔，可起到压迫止血的作用；放置橡皮条引流或负压引流；术后适当加压包扎；术后观察术区如肿胀明显，皮肤发紫，并逐渐扩大及加重的情况时，可采取局部引流，及时果断进行手术探查，清除血肿，寻找出血点，彻底止血，这是治疗出血及血肿的最有效的方法。
　　
　　3.1.2 扩张器外露：较多见，主要原因是注水扩张过程中因张力过大，在扩张量接近原计划注射量时，扩张皮瓣下方易出现皮肤发亮、变薄，表面皮肤受压血运障碍，严重时可导致部分皮瓣坏死；手术中剥离层次不清，剥离过浅，损伤皮肤的主要血管均可造成被扩张的皮肤坏死而扩张器外露；植入扩张器时，扩张囊未展平而打折成角，尖角顶破表面的皮肤；手术后包扎过紧，压迫导致皮肤坏死而外露（如图2）；另外的可继发于感染或外伤。预防：需剥离的腔隙大小要适当，扩张器的边缘与切口保持一定的距离；扩张器表面的皮肤正常；避免外伤；当扩张期出现扩张的皮肤出现苍白、充血反应变慢或消失应停止注水，可观察情况，必要时适当的从扩张器中抽出适量的生理盐水。扩张器外露的后果视发生时间的早晚与破口的严重程度及有无感染而不同，早期外露如无感染可清创缝合，继续扩张，如伴有感染，常需立即取出。
　　3.1.3 感染：多指一期术后组织扩张过程中的感染，是组织扩张术的主要并发症。可为原发性的，也可为继发于血肿或扩张器外露后，一般表现为扩张区疼痛、局部发红、温度升高、发热和白细胞计数升高等，与注射壶外置，扩张器放置时间长、血肿、局部瘢痕状况及患者年龄偏大有一定的关系（如图3）。预防：术前仔细观察术区及周围有无小的毛囊炎、痤疮等潜在的感染病灶，如发现应延期手术；术中严格无菌操作，杜绝医源性感染，多数感染是致病菌从注射壶侵入并通过导管向周围扩散的；注射扩张液操作时消毒严格；应掌握适当扩张速度；注意有无血源性感染，全身感染时，要及时给予敏感抗生素治疗，扩张部位发生炎症时，除全身用药外，还可局部应用抗生素治疗；如感染控制无效，应手术切开引流或取出扩张器，待感染治愈后再考虑下一步的治疗。
　　3.1.4 皮瓣坏死：原因主要有分离的腔隙过小，特别是注射壶压迫表面的皮肤，造成坏死，或因手术中损伤了皮瓣的主要血管，而二期手术后出现的坏死主要是皮瓣转移时设计的长宽比例过大，转移后张力过大，皮瓣蒂部扭转，二期手术中过度剥离纤维囊，造成术后皮瓣坏死[4]。预防时应在一期形成腔隙时，分离层次要深且厚薄均匀，腔隙要足够大；术中应尽量避免使用含有肾上腺素局麻药；二期手术中皮瓣的长宽比例在1∶1范围。
　　3.1.5 扩张囊不扩张：发生的主要原因是扩张器的质量欠佳，或经反复的注水，扩张壶出现渗露。预防在手术前应仔细的检查扩张器有无破损，向扩张器注气观察；操作时要认真仔细，避免损坏扩张器；发现有渗露时应再次手术更换扩张器。
　　除以上常见的并发症外，据报道还有局部疼痛，局部水肿，神经暂时性麻痹，骨吸收，暂时性秃发，皮肤萎缩等，我们在应用扩张术中未曾遇见。
　　3.2 并发症与部位的关系：组织扩张并发症的发生与扩张的部位有关。据Antonyshyn等报告33次头颈部组织扩张术中，颊部、颈部的并发症高达69%。Neale等报告烧伤儿童122个扩张器应用的并发症部位分析：头部占22%，面颈部10%，下肢25%，认为头皮与下肢并发症的发生率高与深部不易扩张的结构有关，压力升高后切口易破裂[5]。
　　3.3 并发症与手术适应证的关系：皮肤扩张器作为一项整形外科的最常用的手术方法，在临床上被广泛的应用，其手术适应证的选择、手术前的设计、扩张器容量的选择也会对手术后的效果有着重要的影响，一般认为皮肤软组织扩张术的最佳适应证是各种原因造成的大片头皮秃发，耳廓、鼻再造，面颈部瘢痕等，四肢和腹部有效扩张面积不大，手术后的效果也不明显。不同部位所选择的扩张器容量也不同，手术前要准确估计需要扩张皮肤的面积，一般头部5ml/cm2、面部6ml/cm2、四肢6～7ml/cm2、颈部7～8ml/cm2、腹部7～10ml/ cm2。充分估计组织扩张可能提供多少面积的额外皮肤及皮瓣的回缩程度，可以避免出现手术中缺少皮瓣的情况和手术后因皮瓣张力过大造成的皮瓣血运障碍[6-7]。
　　3.4 组织扩张术在烧伤整形治疗中日益受到关注和推广应用，成为整形外科的又一项强有力的治疗手段，正如张涤生院士所说：“组织扩张技术是整形外科历史上最有创造性的成就，从而改变了整形外科拆东墙补西墙的一贯做法，许多患者得到了前所未有的满意结果，组织扩张技术是整形外科进步的一个标志性成就。”但组织扩张术也存在或大或小的并发症，所以尽量减少并发症的发生，熟练处理并发症也是每一个医生应该掌握的，随着基础研究的深入与临床经验的积累，组织扩张这一技术必将日益完善，更好地为组织缺损的修复与再造提供有利条件。
　　
　　[参考文献]
　　[1]鲁开化. 皮肤软组织扩张术. 见: 盛志勇, 郭恩覃, 鲁开化. 整形与烧伤外科手术学 [M]. 北京: 人民军医出版社,2004:304-327.
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　　[4]吴国平, 腾 利, 归 来. 扩张器在头额部的临床应用[J]. 中国实用美容整形外科杂志, 2005,16 (1) :18-19
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　　[收稿日期]2008-04-08[修回日期]2008-07-09
　　编辑/张惠娟