腹壁切口子宫内膜异位症【剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症临床探讨】

　　中图分类号：R719.8 文献标示码：B 文章编号：1005-0019（2008）3-0111-01 　　 　　随着近年剖宫产率的增加，术后腹壁切口子宫内膜异位症逐渐引起重视。本院自2006年9月～2007年11月共收治经手术和病理证实的腹壁切口子宫内膜异位症18例，现分析如下。
　　
　　1 临床资料
　　
　　1.1 一般资料
　　本组年龄31～42岁，平均34.7岁。足月剖宫产14例，早产剖宫产2例，前置胎盘剖宫产2例。纵切口6例，横切口12例，均为子宫下段剖宫产。首次出现症状距剖宫产手术时间为9个月至3年。
　　1.2 临床表现
　　均表现为逐渐增大的腹壁切口肿块，15例有与月经相关的周期性胀痛，经期肿块增大疼痛加重，经后肿块缩小疼痛减轻或消失，3例肿块为无痛性。腹壁切口可触及肿块，直径为2～8cm，质韧，实性，边界不清，活动差，有或无压痛。
　　1.3 辅助检查
　　B超均可在腹壁肌层内探及大小不等形态不规则低回声区。行多普勒超声检查，11例肿块周边可见丰富血流信号。
　　1.4 术前诊断
　　18例术前均诊断为腹壁切口子宫内膜异位症。
　　
　　2 结果
　　
　　本组均在连续硬膜外麻醉下行腹壁肿块切除术。切口选择原剖宫产切口，切口大小依肿块大小选择。术中发现，18例患者肿块均无明显界限，形状不规则，质韧，不同程度侵及皮下脂肪、腹直肌前鞘，但未侵及腹直肌。切除范围：切口边缘距肿块边缘0.5～1.5cm。切口均为甲级愈合。全部病例术后病理报告均有子宫内膜腺体，有吞噬细胞吞噬含铁血黄素，经病理证实为腹壁切口子宫内膜异位症。
　　
　　3 讨论
　　
　　子宫内膜异位症发病机制不明，病因学方面主要存在以下几个学说：①种植学说：认为子宫内、膜组织具有异位生长能力，经期或妇产科手术时将子宫内膜种植于卵巢和邻近的盆腔腹膜，在该处继续生长和蔓延，形成盆腔腹膜异位症。②化生学说：认为卵巢及盆腔子宫内膜异位症系由腹膜的间皮细胞层化生而来。③免疫学说：报道异位内膜周围有淋巴细胞、浆细胞浸润，巨噬细胞内含铁血黄素沉着及不同程度的纤维化。他们认为，是由于异位内膜病灶做为异物，激活了机体的免疫系统所致。目前子宫内膜种植学说被普遍接受，腹壁切口子宫内膜异位症是医源性子宫内膜异位症中最常见的一种类型，多由于医务人员在手术时无意中将子宫内膜带至腹壁切口内种植所致。异位的子宫内膜有周期性出血导致周围组织纤维化，形成瘢痕，聚集成大小不等的结节和包块，患者可于数月或数年后在腹壁切口瘢痕深部触及硬结，可于经期时有痛感。
　　根据剖宫产术后腹壁切口瘢痕有硬结或肿块，以及与月经相伴的周期性疼痛或触痛，B超检查可在腹壁肌层内探及大小不等形态不规则低回声区，即可明确诊断。腹壁切口内异症肿块坚硬、纤维组织增生包裹、药物难以进入。且有研究表明，腹壁切口病灶对甾体激素的反应很差。大多文献报道，药物治疗腹壁切口疤痕子宫内膜异位症不能达到预期效果，因此手术是腹壁切口内异症唯一有效的治疗方法。手术应锐性切除全部病灶及病变周围的部分正常组织，以保证无残留异位病灶，达到根治的目的。只要术中病灶切除干净，术后不需辅助药物治疗亦可治愈。本组病例全部手术治疗，术后随访16例，2例失访，症状均消失。
　　预防腹壁切口内异症显得尤为重要。首先，严格掌握剖宫产手术指征，降低剖宫产率。其次，为了防止或减少医源性子宫内异症的发生，术中应注意在胎盘娩出前，保护好腹壁切口，胎盘娩出后，可用湿纱布擦拭宫腔，缝合子宫肌层，不宜穿透内膜层。
　　同时要提倡母乳喂养，因为哺乳期卵巢功能恢复的延缓不利于散落于切口的子宫内膜的种植。这样从多种途径减少子宫内膜的种植，减少医源性内异症的发生。