唇裂鼻畸形修复术_单侧唇裂继发鼻畸形的综合手术修复

　　[摘要]目的:探讨矫正单侧唇裂继发鼻畸形的方式和方法。方法:术前根据患者鼻部畸形程度进行分度,根据分度,采用开放式鼻整形切口,在充分解剖复位的基础上分别应用大翼软骨悬吊、软骨植入、膨体材料植入等方法,重塑患侧鼻翼、鼻孔形态。结果:从2005年3月～2010年3月间,单侧唇裂术后鼻畸形病例60例,行综合性治疗方案,矫正效果满意,术后切口愈合良好,随访6个月～1年,外鼻形态持久、满意,植入体无外露、感染等并发症。结论:采用综合手术治疗方法矫正单侧唇裂继发的鼻部畸形,效果满意,聚四氟乙烯作为异体材料,修复单侧唇裂继发鼻畸形可获得持久、满意的形态, 并发症少。
　　[关键词]唇裂继发畸形;鼻畸形;聚四氟乙烯
　　[中图分类号]R782.2[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)09-1284-04
　　
　　Comprehensive treatment of secondary unilateral cleft lip nasal deformity
　　CUI Ya-ning,WANG Xiao-jun,LIU Zhi-fei,ZHU lin,SI lou-bin,QIAO Qun
　　Department of Plastic Surgery of Peking Union Medical College Hospital,The Chinese Academy of Medical Science,Beijing 100032,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo explore a comprehensive treatment in repairing secondary unilateral cleft lip nasal deformity.MethodsAccording to the different levels of deformity,we took different treatments and correct all kinds of the factors that cause the nose deformity.ResultsThe repairing operation were performed in 60 cases from 2005 to 2010,the short nasal columella, flat tips and collapsed nasal ala were elevated. The view of noses was improved apparently. The outcome was satisfactory. Conclusion With the comprehensive plan and individual surgerical procedure,secondary unilateral cleft lip nasal deformity were corrected satisfactorily.PTFE is an optimal plastic material,which is compatible perfectly with circumferential tissues.The outcome of filling is excellent.
　　Key words:unilateral cleft lip;secondary nasal deformity; polyterafluoroethylene
　　
　　唇裂术后继发鼻唇畸形是整形科常见的疾病之一,给患者的生活带来了严重的影响,尽管唇裂手术方式不断改进,一期修复手术的术后效果亦大大改善,但由于一期手术修复时患者年龄小,各种解剖标识难以识别,往往不能保证完全的解剖复位,其次唇裂伴有的骨、软骨发育畸形随着年龄增长,不断显现,故大部分唇裂患者随年龄增长会显现唇鼻畸形,须在青春期后行二次手术修复。
　　二次修复手术决定着手术的最终效果,影响患者的心理及容貌美观,至关重要。和一次修复手术相比,二期修复术尚无标准方法。目前最常用的矫正唇裂继发鼻畸形方法有鼻翼软骨解剖复位、大翼软骨的悬吊及各种自体组织、异体组织植入修复,各种方法各有利弊。在充分了解唇裂术后鼻畸形解剖特征的基础上,根据患者的畸形特点,采用一种灵活的、能够很好修复唇裂术后各种鼻继发畸形的手术方式,是整形外科医师不断努力的目标。从2005年3月～2010年3月间我们根据唇裂术后鼻畸形的特点,分别采用鼻翼软骨复位、大翼软骨悬吊,自体软骨植入、聚四氟乙烯(膨体)植入等方法综合性矫正单侧唇裂继发鼻部畸形,获得了满意的效果。随诊6个月～1年,效果满意。
　　1资料和方法
　　1.1 临床资料:本组60名病例,均为单侧唇裂术后继发鼻部畸形需要二次修复患者,男性患者37名,女性患者23名,年龄16～25岁,平均年龄21.5岁,其中左侧32例,右侧28例,一期手术修复方法有下三角瓣法,millard I、Ⅱ式。
　　1.2 术前畸形分度:从鼻小柱、鼻翼、鼻尖、鼻翼基底等解剖标志形态的改变结合唇部改变将鼻部畸形分为三度。Ⅰ度畸形:鼻部的形态基本正常,鼻小柱不短,位置居中或轻度偏斜,鼻翼对称或只有轻度外展移位,鼻翼轻度塌陷,鼻尖形态基本正常,鼻翼基底部轻度低下。上唇的高度和宽度正常。II度畸形:鼻小柱短小、偏斜,鼻翼明显的外展移位和塌陷,患侧鼻孔横置,鼻尖塌陷、圆钝。患侧鼻翼外侧基底塌陷。上唇宽度基本正常,患侧唇高明显不足。此种畸形是临床上最常见的唇裂继发鼻畸形。III 度畸形:鼻小柱向健侧严重移位,鼻翼明显不对称,鼻孔横置,鼻尖圆钝,鼻尖和鼻背向健侧歪斜,鼻翼基底坍陷严重。可伴有口鼻瘘、牙槽脊裂等。患侧唇高不足,上唇组织紧,唇宽窄于下唇,伴有明显的红唇部的畸形。
　　1.3手术方法
　　1.3.1 麻醉方式:患者均在局麻下进行,1%利多卡因眶下神经阻滞麻醉及0.5%利多卡因局部浸润麻醉相结合。
　　1.3.2 术中所用的材料:上海索康公司生产的ePTFE补片,规格 1cm×5cm×6cm。
　　1.3.3 手术方法选择
　　1.3.3.1 切口选择:I度畸形采用患侧鼻翼缘切口;II度、III 度采用开放式鼻翼缘、鼻小柱基底∪形切口。
　　1.3.3.2 根据畸形分度,分别采用不同手术方法:①I度畸形,此类鼻部畸形为轻度畸形,白红唇无明显畸形,口轮匝肌错位不明显,故只需对鼻部畸形对症处理,行单纯的鼻翼软骨复位、大翼软骨悬吊即可;②II度畸形伴有口轮匝肌的明显错位,需和唇部畸形一起矫正,在复位口轮匝肌的基础上对鼻部畸形进行矫正。行鼻翼软骨复位、大翼软骨的悬吊、自体软骨填充鼻尖、异体组织重建鼻翼环等;③III 度畸形:此类畸形较复杂,除和II度畸形的处理方法相似外,其上颌骨发育畸形较明显,常需于鼻翼外侧缘做弧形切口,于梨状孔处分离,植骨或异体材料填充于此。
　　1.3.4 手术步骤
　　1.3.4.1I度畸形:沿设计线切口切开皮肤,在鼻背皮肤与两鼻翼软骨及鼻侧软骨之间做广泛的分离,彻底分离大翼软骨的内外侧脚,患侧的大翼软骨的内侧脚游离、水平切断,向上抬高与健侧大翼软骨内侧脚齐平,3-0丝线缝合固定,患侧大翼软骨的外侧脚水平切断,远端行埋没导引针0号丝线向健侧鼻背筋膜悬吊,矫正塌陷的鼻翼及鼻孔。
　　1.3.4.2II度畸形:切开皮肤,在鼻背皮肤与两鼻翼软骨及鼻侧软骨之间做广泛的分离,彻底显露大翼软骨的内外侧脚,患侧的大翼软骨的内外侧脚游离、切断,将移位的组织结构复位,易位的口轮匝肌结合唇部畸形矫正切口复位,取聚四氟乙烯材料修剪成长约1.0cm×0.5cm的下窄上宽的小条形物,插入两大翼软骨内侧脚之间,作为鼻小柱的支撑轴,并顺沿至患侧鼻翼软骨的上缘,弥补患侧大翼软骨的发育不良,3-0丝线将大翼软骨内侧脚及膨体缝合固定,然后再将此大翼软骨复合物悬吊至健侧鼻背骨膜,达到延长、固定鼻小柱及支撑鼻翼缘(如图1～3所示),对于鼻尖圆钝的,于耳后切取自体耳甲腔软骨,垫于鼻尖,3-0丝线将其与两侧的大翼软骨缝合固定,同时根据患者情况,于鼻翼外侧缘做切口,向内做旋转三角瓣,收紧鼻基底,达到双侧鼻孔的立体支撑结构的一致。
　　1.3.4.3III 度畸形:常规矫正鼻部畸形同II度畸形,由于上颌骨发育畸形较明显,于鼻翼外侧缘做弧形切口,于梨状孔处分离,植骨或异体材料填充于此。
　　1.4 术后处理:常规清洁伤口,7天拆线。
　　
　　2结果
　　60例患者,术后切口愈合良好,从鼻小柱、鼻翼、鼻尖、鼻孔对称性、鼻基底等各方面,评价手术效果。本组患者鼻畸形矫正完全,矫正效果术者及患者均感满意。随访6个月～1年,矫正效果持久,植入的异体材料无外露及感染。
　　
　　3典型病例
　　3.1 病例1:某男,19岁,生后7天时行一期唇裂畸形矫正,患侧鼻翼轻度塌陷,鼻小柱略偏斜。归为I度畸形。见图4。
　　3.2 病例2:某女,21岁,3个月时行一期唇裂畸形矫正,患侧鼻翼塌陷,鼻小柱偏斜、短小,鼻孔横置明显。归为II度畸形。见图5。
　　3.3 病例3:某男,17岁,生后2个月行一期唇裂畸形矫正,期间未行其它治疗。患侧鼻翼塌陷明显,鼻小柱偏斜、短小,鼻尖圆钝,归为III度畸形,见图6。
　　
　　4讨论
　　4.1 单侧唇裂术后鼻部畸形形成的原因:对于唇裂术后鼻部畸形的形成原因,众说纷纭。Stenstrom等[1]发现患侧鼻翼软骨外侧脚发育不良。Bardach[2]提出鼻部畸形是由鼻部肌肉的病理性解剖移位所致。李爱群[3]等通过解剖研究发现外鼻软骨的组织错位是发生鼻畸形的根本原因之一。郑永生等[4]发现外鼻下端存在鼻翼软骨纤维环和鼻翼软骨肌肉环两个维持鼻孔与鼻下部形态的重要解剖结构。单侧唇裂患者裂侧的这两个环状结构在裂隙处断裂或不全。我们在单侧唇裂患者的术中发现:裂侧鼻翼软骨向下后外方移位,穹窿低平,鼻外侧软骨与鼻翼软骨间距增大。这表明鼻翼软骨纤维环本身存在发育异常 ,它与周围结构的连接也有异常 ,即整个鼻翼软骨环状结构遭到破坏。所以鼻畸形整复术不仅要考虑到构成鼻翼的皮肤软骨粘膜的先天性异位和梨状孔区的上颌骨发育不良的因素,还要顾及口轮匝肌及鼻肌,鼻底瘢痕组织的牵拉,唇上的组织不足等因素。此外,早期手术操作不当也是畸形出现的不可忽视的因素。故无论采用何种手术方式,充分的彻底的易位组织的解剖复位是基础。
　　单侧唇裂继发鼻畸形的患者往往有着多种的解剖病理畸形并存。组织学上存在鼻翼软骨移位、发育不良,鼻背皮肤与鼻翼软骨的关系移位,鼻中隔软骨的偏曲、上颌窦鼻突发育不良等[5-6],基于以上解剖因素的改变,唇裂继发鼻畸形临床表现为鼻小柱偏斜短小、鼻翼坍陷、鼻尖圆钝低平,其中鼻翼软骨的内外侧脚移位,鼻翼软骨环的发育不良是影响患侧鼻翼形态的主要因素,鼻小柱支撑结构不良,内侧脚上臂发育薄弱是导致鼻尖圆钝的主要因素。修复鼻翼软骨肌肉环对于矫正唇裂鼻畸形,实现患侧鼻软骨支架的解剖复位和两侧鼻肌张力的均衡具有重要作用。
　　4.2 目前常用各种手术方法的优缺点及比较:目前矫正单侧唇裂鼻畸形常用的方法有鼻翼软骨的悬吊固定、自体软骨游离移植、异体组织植入。国内学者基于唇裂继发畸形不存在组织的缺损,只是组织易位造成的病因学基础,早期多行单纯的大翼软骨悬吊,认为只要行充分的解剖复位,即可达到矫正效果。但对于青春期后行二期修复手术的患者,由于一期手术未达到完全的解剖复位,因此在发育过程中,骨及软骨的发育均受到了限制,因此鼻翼组织的解剖复位+单纯的大翼软骨悬吊适用于一度畸形患者,对于二、三度患者往往达不到良好的远期效果。因此,从远期效果来说,应用材料填充较为理想。多数西方学者认为:自体材料,主要是自体软骨,在鼻整形术中是惟一安全和可靠的材料,反对自体组织以外的任何合成材料用于鼻部整形。因此长久以来自体软骨组织被认为是修复鼻畸形植人材料的首选,其优点是无排斥性、有弹性、易于弯曲塑形,能提供较好的结构支持。其中耳廓软骨、鼻中隔软骨是最常用的供区,其弹性好,但韧度不够,不能很好的提供结构支持,且组织来源少、数量有限、在部分病例有一定程度吸收。东方人鼻翼软骨菲薄,在唇裂继发鼻畸形的患者中鼻翼软骨内外侧脚发育不良,软骨更加薄弱,难以塑形,鼻翼软骨环结构不易恢复。即使用类似于伞状软骨块植入法,也必须使用支撑支架,让其下端抵达鼻前棘的骨面才行,这样自体组织可供的软骨量明显不足,故自体软骨植入法多用填充于鼻尖部以达到抬高鼻尖的目的。自体软骨移植的第三个选择是肋软骨,其切取较前两者创伤大,但来源充足,其较前两类软骨,韧度大,不易塑形,术后会有不可预测的改建,且唇裂继发畸形的患者年龄多在青春期后,肋软骨有不同程度的骨化,在鼻翼的塑性中应用不佳。
　　研究表明,东方人种具有相对较厚的鼻背软组织覆盖,一些人工合成材料(如固体硅胶假体,ePTFE等)在东方人群鼻整形术中具有相当的价值。硅胶假体质地硬,不易塑性,局部张力大时易外露,常用于鼻梁及鼻尖的矫正,在鼻翼塑性中应用不多,Medpor材料也有应用,但其质地较硬,不易塑性,常造成外漏。膨体聚四氟乙烯(膨体)广泛应用在医学领域已有几十年的历史,因其具有良好的组织相容性,韧度好,易塑性,被应用于人工血管材料及补片。其在整形美容外科领域主要作为组织填充材料[7],和自体软骨相比较,膨体聚四氟乙烯顺应性好,易塑形,来源简单方便,既往文献报道膨体材料在鼻畸形矫正中应用较多[8-9],其在唇裂鼻畸形矫正应用也有报道[10-11],我们在前期的临床应用中简单将膨体材料植入鼻翼软骨之间,没有明确的塑性,固定,最终因其易外露、感染,制约了其广泛应用,后期采用上文介绍的固定方法,应用聚四氟乙烯作为矫正唇裂继发鼻畸形,无一例外露、且鼻翼形态满意、持久。
　　4.3我们的经验:唇裂继发的鼻畸形,每个患者有不同的病理解剖,临床表现也不尽相同,因此根据患者的鼻部畸形特点,在充分彻底解剖复位的基础上,逐个进行矫正,才可能获得良好的手术效果。因鼻翼软骨中间脚不能正常支撑鼻尖而至鼻尖低平、鼻小柱短小偏斜,在将患侧移位的鼻翼软骨切断复位后,需要在鼻小柱中间建立一个植入的支撑杆,先行将将双侧鼻翼软骨内侧脚缝合固定在支撑杆上,植入与固定,同时跨穹窿部缝合鼻翼软骨,这样就形成鼻翼的拱门结构,重建鼻翼软骨肌肉环。这样患侧的鼻小柱、鼻尖、鼻翼均得到加强这些完成后,为获得更好的鼻尖、鼻孔外形,可以行膨体鼻翼软骨复合体的悬吊。应用聚四氟乙烯植入时将植入体与自身的大翼软骨内侧脚相固定,且置于其后方,这样作为一支撑轴,可以延长固定鼻小柱、抬高鼻尖,保证塑性,其次将软骨及膨体复合体悬吊,鼻翼塌陷可彻底改善,从而达到一个对称的鼻穹窿,通过这种方法可以最大程度的保证异体材料表面有充分的自体组织覆盖,减少术后假体外露及感染的发生率。
　　
　　5结论
　　鼻部畸形的精细矫正需要在开放性切口下进行,以便术野清楚、暴露充分,采用鼻翼缘、鼻小柱基底∪形切口显露充分、切口隐蔽。根据鼻翼畸形的特点,针对各个解剖异常,从微观、亚单位水平行解剖关系的复位及组织缺损的修复是单侧唇裂继发鼻畸形治疗的基础。聚四氟乙烯植入矫正单侧唇裂继发鼻畸形,组织相容性好,可塑性大,无吸收性,安全性高,不增加新的手术切口,取材方便,韧度好,塑性好,对单侧唇裂继发鼻畸形的鼻小柱、鼻尖、鼻翼畸形的矫正,远期外观保持良好,效果满意,可以取代自体软骨作为唇裂继发鼻畸形的移植填充物。
　　
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　　[收稿日期]2010-05-22 [修回日期]2010-07-16
　　编辑/张惠娟