【改良Ｆａｓａｎｅｌｌａ－Ｓｅｒｖａｔ法上睑下垂矫正术】上睑下垂矫正术安全吗

　　[摘要]目的：介绍一种上睑下垂整复的新手术方法。方法：2005年以来应用改良Fasanella-Servat法行上睑下垂矫正术共治疗12例患者。结果：手术顺利，术后效果理想，外观满意。结论：改良Fasanella-Servat法上睑下垂矫正术简单易行，手术创伤小，是一种轻中度上睑下垂治疗的理想方法。
　　[关键词]上睑下垂; 改良Fasanella-Servat法
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2007）10-1390-02
　　
　　Modified Fasanella-Servat method in blepharoptosis
　　ZHOU Hong-reng1,TAN Qian1,MA Wen-xi2,YANG Jun3
　　（1.Department of Plastic Surgery, Nanjing University Medical College Affiliated Drum Tower Hospital, Nanjing 210008，Jiangsu, China;2. Department of Plastic Surgery, SouthEast University Medical College Affiliated Zhongda Hospital, Nanjing 210009; 3.Department of Plastic Reconstructive Surgery, Shanghai Ninth People"s Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200011）
　　
　　Abstract:ObjectiveA new operation method for blepharoptosis was introduced to improve the surgical result. MethodsSince 2005, 12 cases of blepharoptosis were taken by modified Fasanella-Servat method.Results Follow-up showed satisfactory results cosmetically.Conclusion Modified Fasanella-Servat method is a feasible, lower damage, ideal method for blepharoptosis.
　　Key words: blepharoptosis; modified Fasanella-Servat method
　　
　　上睑下垂一般以上睑缘在正常位置（位于瞳孔上缘与角膜上缘之间的中间水平线上）以下2mm内为轻度；正常位置下2～4mm为中度；正常位置下大于4mm为重度[1]。林茂昌报道先天性上睑下垂的人群发病率为0.12%(包括轻、中、重度)，单侧约75%，双侧约25% ［2］。临床上已经有不少矫正方法,但手术相对复杂，操作繁琐，初学者不易掌握，手术创伤较大,治疗效果不大令人满意［3］。笔者在上睑下垂的解剖学研究的基础上,采用改良Fasanella-Servat法上睑下垂矫正术共行手术12例,对其中8例进行了3个月～半年随访,结果满意。
　　
　　1病例资料
　　
　　上睑下垂患者共12例，其中男性7例，女性5例；单侧上睑下垂8例，双侧上睑下垂4例；轻度6例，中度6例；其中以单睑要求重睑手术被笔者发现有轻中度上睑下垂者9例，以大小眼形不对称求术者3例。所有患者都有不同程度的提上睑肌肌力存在，肌力约5～10mm。年龄18～38岁，Bell"s征阳性。所有患者均采用改良Fasanella-Servat法行上睑下垂矫正术。
　　
　　2手术方法
　　
　　2.1切口设计：患者取平卧位，美蓝设计重睑切口线，一般上睑下垂患者，切口宽度设计在5～6mm比较美观。
　　2.2 局部浸润麻醉：用1％利多卡因（含1／100000肾上腺素）局部浸润麻醉。结膜腔内用2％利多卡因表面麻醉。
　　2.3 切开：按照重睑切口，切开皮肤，锐性分离睑缘皮肤和眼轮匝肌，切除一窄条眼轮匝肌，暴露出睑板。
　　2.4 去除部分睑板和提上睑肌腱膜：在睑板浅面和眼轮匝肌、眶隔深面剥离，直到完全暴露睑板和提上睑肌腱膜，在睑板和提上睑肌腱膜交界处横行剪开睑板和睑结膜全层，根据术前测定的上睑下垂量，剪除相应宽度的睑板。但是睑板去除总量不宜超过睑板宽度的1/2，睑板较窄或者提上睑肌肌力较差（中度上睑下垂）的患者，可以去除少量的提上睑肌腱膜，但要尽可能保留Müller氏肌，或者将Müller氏肌断端吻合起来。
　　2.5 缝合：睑板和提上睑肌腱膜用6-0 Vicryl线做结膜下缝合，注意缝线不要暴露到睑结膜腔内，检查以睁眼时患者上睑缘可达瞳孔上缘，闭眼时无或有1～2mm的露白为度。部分患者去除眶隔脂肪及皮肤，用6-0 Prolene 线按照重睑术缝合，缝线挂住睑板中下1/3。加压包扎24h，术后1周拆线。详见手术示意图（图1）。
　　
　　3结果
　　
　　术后即刻见上睑缘达瞳孔上缘，重睑弧度理想，部分患者轻度闭合不全，露白1～2mm。术后一周拆线见肿胀基本消退，外形良好。其中8例患者随诊3个月～半年，效果良好，患者满意。典型病例手术前后见图2。
　　
　　
　　4讨论
　　
　　以往上睑下垂修复方法很多,如筋膜悬吊术［4］、提上睑肌缩短术［5］、部分睑板－提上睑肌腱膜－Müller氏肌切除术（Fasanella- Servat法）［6］、额肌瓣悬吊术［7］等,但这些传统手术方法，有的操作较为复杂，有的组织创伤重，术后效果不一。经典的手术方法详见《Smith眼科整形重建外科》［8］和《Mathes整形外科学》［9］。上睑下垂修复术设计不当原因有以下多个方面:①筋膜悬吊术是使用阔筋膜或者异体筋膜进行“W”形悬吊睑板，效果不确切易复发，现已经较少使用；②提上睑肌缩短术, 分离层次较多，剥离范围大，组织创伤大； ③部分睑板－提上睑肌腱膜－Müller氏肌切除术（Fasanella-Servat法），经结膜入路，操作不方便，且去除了具有一定提上睑功能的Müller氏肌；⑷额肌瓣悬吊术,手术设计复杂,分离层次多，剥离范围大，组织创伤大，额肌运动方向与生理的提上睑肌运动方向不一致，比较适用于提上睑肌无肌力者。因此,上睑下垂修复手术的开展一直受到相当程度的限制，需要术者具有一定的经验和技巧。
　　眼部解剖学研究发现：上睑下垂主要是由于各种原因引起的提上睑肌肌力下降所致，手术改善或矫正提上睑肌,才能取得良好的效果。上睑的Müller氏肌起源于提上睑肌深面的肌纤维中，向下走行于提上睑肌和结膜之间，止于睑板上缘。该肌受交感神经支配，具有协助开睑功能，当交感神经兴奋如惊恐、愤怒或疼痛等时此肌收缩，加大睑裂开大程度。
　　笔者在前人的基础上进行了改良[10]，改良Fasanella-Servat法的创新之处：①上睑下垂的手术方法常用的手术方法有经皮入路，经皮和睑结膜联合入路等，本术式为经皮入路，手术易于操作；②手术在直视下操作，不易损伤眼球和角膜；③去除了2～4mm睑板，可以减少提上睑肌的缩短量，经典的提上睑肌缩短量为1∶4～6，而睑板去除量为1∶1即可；④去除了一定量上睑结膜，可以有效的防止术后睑结膜脱垂这一并发症；⑤保留了Müller氏肌，可以保留其2～3mm的提上睑功能。
　　手术具有较广泛的适应证,不仅可用于常见的轻中度上睑下垂,而且还可用于某些单睑求术者伴有极轻度的上睑下垂修复,为今后临床矫正上睑下垂提供了一种简单实用的治疗手段。
　　
　　[参考文献]
　　[1]张涤生.眼睑、眼眶及邻近组织畸形的整复.见:张涤生主编,整复外科学[M].上海:上海科学技术出版社,2002:269-326.
　　[2]林茂昌.现代眼部整形美容学[M].西安:世界图书出版西安公司,1997:245.
　　[3]曹东升,盛 辉,丁 浩,等.应用改良的额肌瓣转移矫正重度上睑下垂[J].中国美容医学,2006,15(12):1374-1375.
　　[4]Bagheri A, Aletaha M, Saloor H, et al. A randomized clinical trial of two methods of fascia lata suspension in congenital ptosis[J].Ophthal Plast Reconstr Surg, 2007,23(3):217-221.
　　[5]钟文慧,杨 �,李 芸,等.提上睑肌缩短术矫治先天性上睑下垂临床分析[J].中国美容医学,2006,15(1):42-43.
　　[6]Sampath R, Saunders DC, Leatherbarrow B. The Fasanella-Servat procedure: a retrospective study[J]. Eye,1995,9(1):124-125.
　　[7]Finsterer J. Ptosis: causes, presentation, and management[J]. Aesthetic Plast Surg,2003,27(3):193-204.
　　[8]Crowell Beard,Peter J Savino,Barry Schanzer,et al. Blepharoptosis. In: Frank A. Nesi, Richard D. Lisman, Mark R. Levine. Smith"s Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery[M].2nd Edition. St. Louis: Mosby,1998:338-407.
　　[9]James H Carraway,Denton D Weiss. Aesthetic techniques in periorbital surgery.In:Mathes SJ. Plastic Surgery[M]. 2nd ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2006:129-136.
　　[10]杨 丽,陈 鹏,徐乃江.改良睑板-Müller氏肌切除术临床观察[J].中国实用眼科杂志,2005,23(10):1132-1133.
　　
　　[收稿日期]2007-06-25[修回日期]2007-09-20
　　编辑/张惠娟