【抗菌药物临床应用中常见的不合理用药分析】 以下抗菌药物用药方案不合理的是

　　【中图分类号】R91 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)07－0350－02 　　【摘要】抗菌药物是防治感染性疾病不可缺少的重要药物，正确与合理使用抗菌药物，可以使许多感染性疾病得到有效控制。但是，当前相当长的一段时间里，各级医疗机构和各级医师中都存在不合理甚至滥用抗菌药物的现象，由此导致的严重后果已经逐步显现，给感染性疾病的治疗带来许多新的问题。本文就抗菌药物在临床应用中的主要表现及其原因做出初步分析，并针对此类问题提出预防对策。
　　【关键词】抗菌药物； 临床； 不合理用药； 药物
　　
　　一 常见不合理应用抗菌药物的主要表现
　　临床中常见的不合理应用抗菌药物的主要表现为：
　　（1）忽视药物的毒副反应。例如氨基糖苷类抗菌药物最严重的毒副反应是耳肾毒性，但是并不是每一个处方医师都能够对此有清醒的认识，和防范意识。大剂量、长程用药中不注意观察患者尿液和肾功能变化，儿童、老年患者及有肾病的患者等不注意减量和观察等现象比较多见。
　　（2）无依据地滥用抗菌药物。如不少医生对病毒感染尤其是合并发热的病毒感染患者，普遍使用了抗菌药物。再如在SARS流行期间，虽然已经明确了SARS是冠状病毒感染所致之后，许多医院对收治的SARS患者仍然以使用利巴韦林、阿齐霉素和环丙沙星三种药物。在临床工作中发现，不明原因发热在明确病因之前，几乎100%的患者使用了抗菌药物，而在不明原因发热的病因组成中只有50%是感染，而且并不完全是细菌感染。
　　（3）某些抗菌药选用不合理，起步高。预防用药起步高，有滥用趋势。如妇科做人工流产术后用世福素预防感染；原发性肝癌患者术前无任何感染征象，术后用第三代头孢菌素类+喹诺酮类预防感染。如何选择抗菌药物以及如何合理使用抗菌药物应引起临床外科医师的足够重视。
　　（4）缺乏明确的指征的抗菌药联合应用。联合使用抗菌药物必须有明确的指征，如病因未明的严重感染、单一抗菌药物不能控制的严重感染、免疫缺陷者伴发严重感染、多种细菌引起的混合感染、较长期用药细菌有可能产生耐药者等。例如以第三代头孢菌素+喹诺酮类联合预防单纯性乳腺癌术后感染。这种不恰当联合用药导致了不必要的浪费和不良反应，也增加了细菌的耐药性，实际上联合应用抗菌药物仅适用于少数病例，对于预防术后感染只用一种抗菌药物即可获得效果，殊无联合用药的必要性。
　　（5）错误或无知用药。例如：将氧哌嗪青霉素和哌拉西林合用，其实这二者为同一药物，只是名字和生产厂家不同而己；再如有人将庆大霉素与奈替米星合用，这两种药同属氨基糖苷类，结果必然加重耳肾毒性，诸如此类的无知用药在临床时有发生。
　　（6）其他。不合理应用抗菌药物的还包括：医生给药方法不当、超适用症用药、禁忌症用药和用药时对患者个体化问题欠考虑等等。
　　二 不合理应用抗菌药物的原因分析
　　2.1 由于医务人员专业知识存在缺陷。
　　医务人员对药物相关知识存在缺陷，这主要表现在：（1）基本概念不清。如许多医务人员对抗感染药物的概念不清，对抗菌素、抗生素、和抗菌药物混用，殊不知抗菌素一词早就被淘汰；（2）错误观念。如：认为抗生素的使用剂量越大效果越好、耐药问题可以通过提高使用剂量来解决等等；（3）不知道抗菌药有抑菌和杀菌之分。临床上把杀菌药和抑菌药合用的事例不少；（4）盲目用药。如在联合用药上的盲目性、使用抗菌药物用药没有选择性、长期性的经验用药、不知道本院和本地区细菌耐药情况、对炎症的错误认识等等情况。
　　2.2 临床药师没有参与抗菌药物使用的指导。
　　临床药师应深入临床，发挥在药物知识方面的优势，指导合理用药。但是药师参与临床由于牵涉到管理、临床科室的认识、药剂科的配合和药师本身存在的问题等等，表现在:（1）药师主观上不愿意到临床科室去，按处方发药成为他们惟一的工作，尤其是在那些不承担教学和科研任务的医院；（2）药师药剂知识严重老化，水平参差不齐，甚至无法介入临床用药过程；（3）不少医院的药剂师不再为医师审方，把关固然无从谈起；（4）受医德医风缺失的影响，某些临床药师的发药功能发生变化。
　　2.3 医院管理部门缺乏有效监管。
　　卫生部明确规定各医院必须设立药事管理委员会，明确了十大职能，并且要认真履行职责。但是,某些医院迄今没有设立药事委员会，即便有也是形同虚设，很少研究问题和解决问题。有些医院的药事委员会不讨论实质性问题，比如药品的用量、用药的合理性、全院药物毒副反应发生的情况、各科室用药情况分析、上级行政管理部门对药品管理的有关文件等。此外，医院没有建立合理使用抗菌药物的规章制度和没有建立合理使用抗菌药物的组织机构，个别医院不仅对抗菌药物滥用的危害性认识不足，而且片面地追求药物用量，以求利益最大化，规范管理当然无从谈起。 2.4 其他因素。
　　例如：患者的依从性不良，患者或其家属不合理地要求使用抗菌药物；医药公司或生产厂家的医药代表不实宣传；医务人员受利益驱使，经不住回扣的诱惑等，也是导致抗菌药物滥用的因素。
　　三 抗菌药物不合理使用的预防措施
　　3.1 严格按照适应证选药:抗菌药物各有不同的抗菌谱和适应证，药物的选择主要取决于临床诊断，有条件的医疗机构，原则上在抗菌药物应用前，应尽快采集标本做涂片染色检查、细菌培养及体外药敏试验，根据结果尽量选用敏感窄谱的抗菌药物，防止二重感染。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据具体情况结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。对不明原因的发热或单纯病毒性感染，杜绝滥用抗菌药。此外，还应对患者的生理特点，如老人、小儿、妊娠期妇女及哺乳期妇女等，病理特点，如是否为过敏性体质、肝肾功能状况、以及药物的体内过程、不良反应、禁忌证等做全面考虑。
　　3.2 联合用药应严格掌握指征。目前临床上采用的很多联合用药方案是没有依据的，大多数感染用单一抗菌药即可有效。联合用药仅适应于少数情况，其指证包括：病因未明的严重感染、单一抗菌药不能有效控制的混合感染、单一抗菌药不能有效控制的严重细菌感染、长期用药易产生耐药性的慢性感染等。
　　3.3 医院要加大用药行为的管理力度。医院对合理用药方面正面典型的案例要表扬，可以给予物质奖励；更要重视反面事例的处理，尤其要在解决回扣等问题上要有对策、有招数，惩治力度要大。对医药代表的不良行为要有行之有效的遏制措施，合理的和必要的停药是一种十分奏效的办法。另外，还要解决一些实际问题，比如为医务人员创建学习平台、改善病区环境、建立静脉药物配置中心、减少因为病区配药相关的医院感染发生率等。
　　3.4 加强合理用药的宣传和教育。为了让临床医师了解熟悉抗菌药物的应用，医院聘请专家授课，讲解卫生部抗菌药物临床应用指导原则。为了加强合理用药的宣传、教育，方便临床医师能够根据指导原则合理使用抗菌药物，医院可以印制合理用药的指导原则等资料，发放到每个临床医师手中，使抗菌药物临床应用指导原则成为医师常常学习的教材。通过学习培训，通过医院对抗菌药物的监督和管理，使临床医师对抗菌药物的使用会迈上一个新台阶，做到因病施治，合理用药。
　　参考文献
　　［1］ 黄小红,毛美琴,张云,黄娟.287例抗菌药物应用情况分析［J］.中华医院管理杂志,2000(7).
　　［2］ 缪晓辉.抗菌药物临床应用中的问题与对策［J］.中华医院管理杂志,2005(2).
　　［3］ 马新秀.临床药师参与抗菌药物管理的经验探讨［J］.医药导报,2004,23(6).
　　作者单位：410205 湖南航天医院 湖南长沙