刘光鼎地球物理青年科技奖推荐表

　 专业专长

　 成果类型

　 编号

　 刘光鼎地球物理青年科技奖推荐表

　 推荐单位

　人选姓名

　工作单位

　刘光鼎地球物理科学基金会评奖办公室 二○二○年印制

　填表说明

　1.本表需打印完成。

　2.专业专长：现所从事的研究领域或专业。

　3.成果类型：从以下三项中选择一项：（1）学术研究，（2）技术实践，（3）推广普及。

　4.封面编号：由刘光鼎地球物理青年科技奖评选委员会办公室统

　 一填写。

　5.行政/社会职务：指担任行政职务和/或县市级以上人大代表、政协委员、党代会代表及以上职务。

　6.简

　历：大学期间须填写所学专业及所在院、系。

　7.曾获奖励情况：指厅局级以上科技奖励和荣誉称号。

　8.推荐单位意见：指被推荐人工作单位对被推荐人的德、才、绩评语。

　9.评审意见：指刘光鼎地球物理青年科技奖评选委员会专家评审组对该人选的明确意见。

　10.备

　 注：表格中未包括的需说明的事项，可填入备注栏内。

　 一、基本情况 姓

　名

　性

　别

　照 片 出生日期

　民

　族

　学

　历

　学

　位

　籍

　贯 省

　市（县）

　党

　派

　专业技术职称

　行政/社会职务

　专业专长

　身份证号码

　归国人员

　归国时间

　工作单位

　单位性质 □高等院校

　□科研院所

　□国有企业

　□民营企业 □外资企业

　□事业单位

　□政府机关

　□自由职业者 □其他

　单位地址

　邮政编码

　单位电话

　传真号码

　住宅电话

　手

　机

　电子信箱

　在国内外学术 团体任职情况

　社会职务

　简

　 历 何年何月至何年何月 在何单位（学校）任何职（读何专业）

　 二、曾获奖励情况 获奖时间 获奖项目名称 奖励等级及排名 授奖部门

　 三、代表性论文、专著情况

　三、代表性论文、专著情况（续）

　四、主要科学发现、技术创新或技术推广要点 （简要表述被推荐人完成的主要科学发现、技术发明、技术创新性成果。限 2000 字以内）

　 五、科技成果应用情况或技术推广情况 （技术实践类、普及推广类填写，限 2000 字以内，请附有关证明材料）

　六、主要科研项目介绍 （列出 2 项申请人负责或主研的代表性项目主要成果和个人主要贡献。包括项目主要信息：项目名称；项目来源；项目编码；项目性质（分基础研究、应用技术和软科学）；项目管理单位名称（指项目下达单位）；项目完成单位名称及类型（分高等院校、科研单位、企业单位和其它）；项目起止时间；科研经费数；项目或课题负责人；项目报告主编人）。2000 字以内）

　七、在所属领域的水平、贡献、效益 （限 500 字以内）

　 声

　明

　 本人对以上内容及全部附件材料进行了审查，对其客观性和真实性负责。

　 被推荐人签名：

　年

　月

　 日 推 荐 单 位 意 见

　 负责人签字：

　 单位盖章：

　年

　 月

　 日

　专

　家

　推

　荐

　意

　见

　专家一签字：

　 年

　 月

　 日

　 专

　家

　推

　荐

　意

　见

　专家二签字：

　 年

　 月

　 日

　以下由刘光鼎地球物理青年科技奖评审机构填写 评 选 委 员 会 意 见

　负责人签字：

　 年

　 月

　 日

　 审

　批

　意

　见

　 刘光鼎地球物理科学基金会评奖办公室

　年

　 月

　 日

　备

　 注

　附

　 件 1．公开发表的代表性论文或专著（论文限 3 篇，提供封面、目录和首页（扫描件）；专著限 1 部，提供封面和版权页（扫描件））； 2．主要科技成果目录； 3．被他人引用的论文、专著证明； 4．代表性科研项目背景材料（项目任务书（扫描件）；研究报告或课题报告内容提要（一千字以内）；研究报告或课题报告评审意见（含专家组签字名单）或鉴定证书（扫描件））； 5．技术鉴定证书及知识产权证明； 6．技术应用证明； 7．获得表彰奖励证明； 8．候选人先进事迹材料（800 至 1000 字）； 9．其他材料。