改进包皮环切术临床应用探讨_包茎割前割后图

　　[摘要]目的：对改进的包皮环切术中麻醉方法、手术方式及术后效果进行总结。方法：采用阴茎背神经阻滞麻醉，术前依据阴茎完全勃起的长度准确计算去皮量，采用分层包皮环切术。结果：97例患者伤口均一期愈合，随访3～6个月，其中2例勃起后感觉包皮略紧，但勃起长度不变，1例自认为疲软状态下包皮略长，勃起后长短合适，其他94例对外形满意，性生活满意。结论：改进后的分层包皮环切术，麻醉简便，效果满意，术后恢复快，外形美观，功能良好。
　　[关键词]包皮环切术；包皮长；阴茎
　　[中图分类号]R697[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2007）09-1218-02
　　
　　Experience of the improvement of circumcision
　　ZHANG Jun-yan,HU Jian-zhong,YUAN Chao-ying,SUN Chen-wei
　　（Department of Dermatology,General Hospital of Tianjin Medical University,Tianjin 300052,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo sum up anaesthesia,operation,effection ofprepuce circumcision. MethodsUnder the block of dorsal penile nerve, We caculate the length of remained prepuce based on the length of the penile erected completely before operation.Adopt demixing circumcision.ResultsThe incision of all 97 patients were healing well. All patients were followed up by three to six months, two patients feel tight slightly when the penile erected,the length of penile was the same as before；one patient think his prepuce is long with the appearance oftheir prepuce and sexual life.ConclusionThe length should be cut in circumcision is more accurate and the appearance of prepuce after the circumcision is improved. Anaesthesia becomes simple and effect was satisfaction.
　　Key words: circumcision; redundant prepuce; penis
　　
　　包皮环切术是泌尿外科的常见手术，简单易行，但处理不当常致包皮水肿，皮下血肿，系带损伤等并发症，往往给患者带来痛苦。随着人们生活水平的提高，患者对包皮手术后的美容效果的要求也越来越高。为使手术达到生殖器美容的目的，我科自2005年10月～2007年a5月开展改进的包皮环切术97例，取得了良好的临床效果，报道如下。
　　
　　1临床资料
　　
　　自2005年10月至2007年5月以来我科实行改进的包皮环切术 97 例，年龄16～62岁，包茎9例，包皮过长88例，其中59例行阴茎增粗术 (图1典型包皮过长的病例)。
　　
　　2方法
　　
　　2.1 麻醉剂的配置：我们按照孙晨薇[1]等的方法，配制成含1:50万肾上腺素的2％利多卡因作为手术用的麻醉剂。
　　2.2 麻醉方法：分别在阴茎根部（截石位）2点、10点处皮下浸润麻醉，然后45°进针不穿透白膜，各注射2.5ml配制好的麻药做阴茎背神经阻滞麻醉。
　　2.3切除包皮的长度：阴茎保留皮肤长度=阴茎勃起长度－（龟头长度�冠状沟�内板0.5cm）。按常规保留内板 0.5cm处画出第一条切口线，自然状态下，将阴茎包皮向远端牵拉，使阴茎皮肤舒展无皱褶，自阴茎根部向远端测量相当于阴茎应保留的皮肤长度处，画出第二条切口线，两环之间为应切除包皮的量。背侧切除皮肤5～8cm，腹侧2.5～5.0cm。
　　2.4 术式的改进
　　2.4.1 分层包皮切除术：切开双环切口线的皮肤，保留浅筋膜，分别向术区分离皮肤后再切开筋膜，去除皮肤及部分浅筋膜（图2）。
　　2.4.2 系带的处理:我们将腹侧皮肤予以适当切除，远端保留系带0.8～1.0cm，呈“∨”形，腹侧皮肤近端呈“∧”形，但两个尖端要平滑，使之显圆钝弧形状[2]（图3）。向近端皮下浅筋膜层分离1～2cm，注意保护浅静脉，电凝止血。
　　2.4.35-0可吸收线首先固定3、6、9、12四个点，然后连续缝合。术后嘱患者手攥压迫至少20min，术后24h换药，2天后高锰酸钾温水浸泡1～2次，外用白多邦1～2周，术后 7～10天拆线或缝线自动脱落。
　　
　　3结果
　　
　　本组97例患者切口均Ⅰ期愈合，随访3～6个月，其中2例勃起后感觉包皮略紧，但勃起长度不变，1例自己认为疲软状态下包皮略长，勃起后长短合适，其他94例对外形非常满意。本组97例患者阴茎勃起硬度正常，切口对合整齐，外观自然（图4），系带无水肿及臃肿现象（图5），龟头感觉良好。
　　
　　4讨论
　　
　　4.1 麻醉方法的改进：包皮环切术传统上多采用的阴茎背浅神经阻滞麻醉，穿刺点多，注射药物时患者疼痛明显，麻醉效果欠佳，而且术后注射局部易出现水肿及皮下血肿。也有采用阴茎背浅静脉麻醉，但由于部分患者阴茎背浅静脉细小，穿刺不易成功。我们根据解剖学原理，控制皮肤感觉的阴茎背神经是在阴茎两侧的皮下进入，所以我们只在阴茎根部2点、10点处用1:50万肾上腺素的2％利多卡因作为麻醉剂分别做皮下浸润麻醉，然后45°进针，不穿透白膜,于深筋膜与白膜之间各注射2.5ml。这样的麻醉起效快，用药量少，作用时间长，患者的痛苦小。应用1:50万肾上腺素的麻醉剂，所有97例患者不仅未发生皮肤坏死，而且弥补了2％利多卡因中不加肾上腺素其作用时间短的不足。
　　4.2 确定包皮去皮量的测量方法：国内有报道一般背侧皮肤切除3.0～5.0cm，腹侧切除1.0～3.0cm，否则术后对勃起功能有一定的影响[3]。阴茎疲软受环境、温度、精神等因素的影响，其本身的阴茎疲软也不固定；国人阴茎疲软状态与勃起的比例差异较大，这样保留阴茎皮肤的量肯定不准确，很容易造成切除过多或过少。切除过多，阴茎勃起受限，疼痛、下曲或性交疼痛，后果将十分严重，将会影响患者日后正常的功能和性生活。切除过少，包皮仍覆盖阴茎，不仅外形不美观，还可能造成再次出现包皮与阴茎头粘连、包皮系带处臃肿或橡皮肿等并发症，需再次手术。因此术前准确测量切除包皮长度是非常重要的。整形外科强调的是功能和外形的统一，我们的方法是首先术前测量阴茎完全勃起的长度，医生可以直接测量，如面对医生勃起困难者，可以让患者自己在家里测量，计算出阴茎皮肤应保留的长度。通过精确的计算，我们背侧切除皮肤达到5.0～8.0cm，腹侧达到2.5～5.0cm，术后也没有出现影响勃起功能的情况。有了客观的计算公式，术者可以准确掌握切除包皮的长度，既不会出现切除包皮长度不足，也不会出现包皮切除过长而影响患者术后勃起功能的情况。
　　4.3 手术方法的改进
　　4.3.1分层切除包皮术：在这里所说的分层不同于以往所说的内板和外板切口的分层，而是皮肤和筋膜的切口不在同一层面。我们在切开两条切口线的皮肤后，分别向术区分离皮肤，保留浅筋膜，分离至阴茎自然疲软状态下浅筋膜自然平铺，然后分层去除过长的包皮皮肤和部分浅筋膜。这样既可以尽量保留血管和淋巴管不被切断，减轻术后水肿；也可以防止切缘血管回缩而有利于止血。愈合后可以恢复正常的解剖结构，皮肤不会和深筋膜粘连，术后不影响包皮的滑动。在分层切除的基础上，仅去除过长包皮的皮肤，保留皮下组织筋膜瓣及血管还可达到术后增粗的效果。术后随访3个月，59例成人患者阴茎均有不同程度的增粗，平均增粗2cm。因为保留了完整的血管和淋巴管回流系统，不仅达到了阴茎整形的目的，而且患者术后水肿时间短，恢复快，对工作和生活的影响小。
　　4.3.2 系带的处理：阴茎系带是男子性器官的重要组成部分，系带的处理是包皮环切术中的重要问题。传统的处理方法常常出现系带术后臃肿�水肿时间长等问题。我们在处理系带时，保留了足够的系带长度，按照康安[2]等报道的系带处理方法，将系带处包皮外板尖端平滑剪去约1cm使之呈圆钝弧形后，我们在此基础上将皮肤浅筋膜层再向近端皮下分离1～2cm，使保留的浅筋膜及血管均匀分布，术后其外观形态自然。
　　4.4 缝合：缝合看似简单，对于包皮环切术也是非常关键的一步。我们曾看到有的患者术后系带明显扭转，虽然患者并无感觉异常，但对外形的影响是明显的。所以我们在切除过长包皮后，将包皮展平，先缝合固定3、6、9、12四个点，然后连续缝合。这样处理后系带位置恢复正常，外形基本没有改变。
　　4.5 术后处理：术后嘱患者手攥压迫至少20min非常关键，如果有条件可延长压迫时间，这样既可以减少术后出血的机率，也可以明显减少术后的水肿时间。术后24h换药，以便有情况及早发现，及时处理。术后7～10天拆线可以减少瘢痕形成。
　　包皮环切术应视为生殖器官的美容手术，虽然操作简单，但它可以影响一个人的生活质量。我们在临床实践中，在麻醉、手术、缝合等方面使用改进的方法，效果好，出血少，缝合简便，止血可靠，外形美观，患者痛苦小，恢复满意。
　　
　　[参考文献]
　　[1]孙晨薇,胡建中,袁超英,等.肾上腺素在阴茎根部阻滞麻醉中的应用研究[J].中国美容医学,2006,15(12):1352-1354.
　　[2]康 安,蒙喜永,雷涛，等.包皮环切术的整形改进[J].中国美容医学，2005，14（1）：44-45．
　　[3]谢启旋，黄毅明.改良包皮环切术治疗包茎�包皮过长[J].中华皮肤科杂志，2003，36（10）：606.
　　
　　[收稿日期]2007-05-30[修回日期]2007-08-17
　　编辑/张惠娟
　　
　　注：“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。”