【十二指肠闭合性损伤诊治要点及主要方法】 十二指肠闭合

　　【中图分类号】R57 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)07－0089－01 　　【摘要】目的探讨十二指肠破裂的术前诊断、手术治疗方法、术后并发症及术后治疗。方法选取我院自2006年至2010年13例闭合性十二指肠破裂，依据术前诊断，相应行不同的手术方法。结果本组病例经治疗，10例治愈。2例死亡，1例死于脑疝，1例死于十二指肠瘘致全身多器官功能衰竭。结论十二指肠破裂术前诊断较困难，一旦确诊后要根据十二指肠破裂的部位和程度而确定手术方式，采取适当的手术方式，病人的预后较好。
　　【关键词】 十二指肠破裂 术前诊断 手术方式
　　
　　闭合性十二指肠损伤是一种较为少见的腹内脏器损伤，因其解剖部位较深，并与多个脏器毗邻，损伤常常伴随着其他脏器的损伤［1］。闭合性十二指肠损伤病情复杂且缺乏特异性的症状和体征，常常被漏诊和误诊［2］，造成严重后果。我院自2006年至2010年以来共收治闭合性十二指肠破裂13例。现将诊治体会报告如下。
　　1 材料与方法
　　一般资料本组共13例，男11例，女2例。年龄在6~57岁，平均为37.2岁。受伤原因：车祸伤8例，高处跌落伤5例。合并伤：合并四肢骨折3例，合并骨盆骨折1例，合并腰椎压缩性骨折2例，合并肝破裂1例，合并胰腺损伤1例，合并严重颅脑伤1例，合并胸外伤3例，其中血胸1例，气胸1例，严重双肺挫伤1例。损伤部位：十二指肠降部8例，其中后壁6例，前壁2例。十二指肠球部4例，水平部1例。1例患者在外院治疗1d余后转入我院，其余患者受伤后至到我院就诊时间在0.5~37h。术前明确诊断6例，占46.2%。依据是：典型的腹膜刺激征，腹穿抽出胆汁性液体，口服泛影葡胺于十二指肠见造影剂外溢。余均经术中探查确诊。
　　治疗方法：对十二指肠破裂的手术方式要根据十二指肠破裂的部位和程度而定。我们采取的方法有：①破裂小的可行单纯修补术。②十二指肠前壁破裂稍大，边沿不大整齐，行十二指肠修补加造瘘术。③十二指肠后壁较大破裂口，采用十二指肠、空肠Roux-Y吻合术。④十二指肠后壁稍大破裂口，采用带血管蒂空肠壁修补术。⑤十二指肠球部严重破裂，行十二指肠憩室化术。
　　随访：对所有治疗后的患者进行为期3个月的随访，随访方式为电话联系或者患者主动于门诊复诊。随访内容主要为患者术后的并发症情况。
　　统计学方法 采用spss13.0进行数据的统计分析。
　　2 结果
　　本组患者的治愈情况：本组病例经治疗，11例治愈。2例死亡，占18.2%。1例死于脑疝，1例死于十二指肠瘘致全身多器官功能衰竭。
　　随访结果：本组接受治疗患者13例，2例死亡，11例患者坚持进行随访，随访率为100%。4例患者发生术后并发症，其中十二指肠瘘1例，肠梗阻2例，腹腔脓肿1例，其余患者的生活质量良好。
　　3 讨论
　　3．1闭合性十二指肠破裂的术前诊断在国内文献报告漏诊率较高［3］。本组术前断诊率仅6/13。究其原因有：①十二指肠位置深在，大部分十二指肠位于腹膜后，一旦损伤常伴有其他器官同时损伤，其症状可掩盖十二指肠损伤的病情。②后壁十二指肠破裂早期常无明显腹膜刺激症，大多无膈下游离气体。腹穿常阴性。③病情发展快，体内水、电解质及酸碱平衡失调，中毒性休克出现比较早。④往往病人出现腹膜刺激症，腹穿阳性，即予剖腹探查，未予进一步确诊。⑤在处理其他脏器伤时探查发现十二指肠破裂［1］。基于以上原因，导致术前确诊率低。我们体会对本病的术前早期诊断要注意的几个要点［4］：①右上腹损伤，检查右上腹深压痛。并逐渐出现腹膜刺激症状②有右上腹疼痛、腰痛，并有腰椎压缩性骨折。③腹穿出胆汁性液体。④B超检查结果示肝下腹膜后间隙有积液。⑤右上腹外伤史，X线片显示膈下游离气体。⑥CT扫描示十二指肠结构模糊，周边积液［2］。出现以上情况者，均应疑有十二指肠破裂的可能。我们的做法是若病人病情允许，则给予口服水溶性造影剂可发现十二指肠破裂处。从而获得术前诊断。术中诊断十二指肠破裂，关键在于探查认真。否则就漏诊。遇下列情况要特别注意：①右侧后腹膜或横结肠系膜右侧胆汁染色。②横结肠系膜右侧或十二指肠周围有血肿。③不明原因的腹腔内胆性液。对于以上情况则要打开十二指肠之侧腹膜进行探查十二指肠后壁。以获得确诊［3］。
　　3．2 十二指肠破裂的手术治疗方法很多。主要是根据十二指肠破裂的位置、破裂口的大小、腹腔污染程度而定［5］。对破裂口小的损伤，则予行单纯修补术。本组3例，均治愈。在修补的同时，将胃管置于十二指肠修补处。对于十二指肠前壁破裂稍大，边沿不大整齐。则行十二指肠修补加造瘘术。本组1例，治愈。对于十二指肠后壁稍大破裂口，我们采用带血管蒂空肠壁修补术。并将胃管置于修补处，同时行空肠逆行造口十二指肠减压术。本组2例，治愈。对十二指肠后壁较大破裂口，采用十二指肠、空肠Roux-Y吻合术［4］。手术过程是于屈氏韧带下15cm切断空肠，在远端空肠30~40cm 处行与近端空肠作端侧吻合，然后将远端空肠上提与十二指肠破裂口吻合，吻合前于十二指肠内置入“T”管从肠管内潜行一段引出。本组4例。我们认为这种方法是处理严重十二指肠降段、水平部破裂的较好办法。可行十二指肠－空肠端侧吻合，也可行侧侧吻合。对于十二指肠球部严重破裂，则行十二指肠憩室化手术。十二指肠破裂术后的严重并发症是十二指肠瘘，易导致水、电解质及酸碱平衡失调，多器官功能衰竭。目前，处理十二指肠破裂的术式很多，不能强求一律。应根据损伤后至手术时间的长短、裂口及肠壁缺损大小、损伤部位、裂口周围污染程度和局部血供、病人全身状况好坏、合并损伤器官以及术者对此手术技术掌握程度等具体情况而定。但有效的内引流是手术成功的关键措施。它有效的降低十二指肠内压，减少消化液对修补口的腐蚀。此外，术后加强营养和应用生长抑素抑制消化液的分泌，合理选用抗生素等措施对促进十二指肠愈合，预防十二指肠瘘的发生都具有重要意义［6］。
　　 综上所述,闭合性十二指肠破裂的诊断复杂，需要考虑的影响诊断正确率的因素很多，医生应该综合考虑每一种可能的情况才能进行明确的诊断。治疗时根据破裂的不同部位和伤度选择不同的手术治疗方法，并注意预防并发症的发生。
　　参考文献
　　［1］ 闫建平，刘应贵，陈永超等.闭合性十二指肠损伤14例诊治体会.中国普通外科杂志，2000；20（7）:424
　　［2］ 尚亚民,闫卫甫.闭合性十二指肠损伤的诊治体会. 河南外科学杂志,2009,15(2):35-36
　　［3］ 张鹏. 闭合性十二指肠损伤的诊断和治疗. 中国实用医药,2010,5(24 ):77-78
　　［4］ 于锋,郑榜祥.闭合性十二指肠损伤的诊治［J］. 中华创伤杂志,2005,21( 7): 543-544
　　［5］ 王国斌.努力提高十二指肠疾病的诊断和治疗水平［J］.腹部外科,2005,18(3):132-133
　　［6］ 章新桥,陈韧.闭合性十二指肠损伤 18例诊治体会［J］.华北煤炭医学院学报,2007,9(4): 510-511 .
　　作者单位：332000 江西省九江市解放军第171医院 外一科