[前列腺电切术后大出血的治疗]前列腺术后大出血原因

　　[摘要]目的 经尿道前列腺电切(TURP)术后大出血的临床处理。方法 对28例TURP术后大出血患者通过下列3种方法止血:A增加导尿管气囊内容积,保持较大张力牵拉膀胱颈,快速持续冲洗 ;B 双氧水膀胱冲洗;C再次电切镜下止血。 结果 通过尿管膀胱颈牵拉膀胱并持续冲洗和双氧水膀胱冲洗的保守治疗方法成功止血21例,保守治疗无效后电切镜下止血成功止血7例。28例患者均无严重并发症,效果满意。结论 TURP术后大出血通过保守治疗大多能顺利止血,保守治疗无效应果断电切镜下止血,一般不需开放手术止血。
　　[关键词] 经尿道前列腺电切; 并发症; 术后出血; 治疗
　　[中图分类号] R697+.32 [文章标识码]A[文章编号]
　　
　　前列腺增生是老年男性的常见疾病,经尿道前列腺电切(TURP)术是治疗前列腺增生的重要常规手术方法之一,而术后大出血是TURP最常见并发症,严重时可危及生命。我院2005年至今共发生28例术后出血,现报告如下。
　　1 临床资料
　　本组28例患者,年龄62-90岁,平均年龄70岁,术前均行直肠指检,B超,CT,PSA检查,血常规,凝血检查,肝肾功能均基本正常,合并高血压或糖尿病患者血压,血压及血糖均控制良好。术后病理均示前列腺增生,无前列腺癌,10例术后48h内出血,17例术后48h-96h出血,1例术后第6天出血。输血15例,输血量RBC400-2800ml,平均800ml.。28例术后均出现冲洗液颜色持续鲜红,加快冲洗速度仍较红,注射器抽吸出较多血凝块,血色素进行性下降,部分患者出现血压下降,心率加快。
　　2 治疗方法
　　A 予三腔气囊导尿管内注水40-60ml,保持较大力量牵引以牵拉压迫膀胱颈,同时观察冲洗液颜色调整尿管牵拉固定方向,注意持续牵拉固定不超过24h,血色素下降明显患者予输血支持治疗。膀胱痉挛患者给予杜冷丁或山莨菪碱解痉镇痛。本组14例患者通过此种方法1-30h后成功止血。B 双氧水30ml膀胱灌注并保留5min,开放尿管再冲洗,既见冲洗液转至清亮。由于双氧水灌注常致患者疼痛剧烈,灌注前可予吗啡肌注。如一次冲洗效果不佳,可反复冲洗2-3次。7例患者通过此种方法止血成功。C7例患者前两种方法无效,观察见仍有明显活动性出血,患者一般情况允许,及时再次在硬膜外麻醉下行电切镜下止血术,清除膀胱内血块,Ellik反复冲吸出血块,电切环辅助清除血凝块。术中见6例患者出血点位于膀胱颈处动脉出血,1例未见明显出血点,电凝出血点,平整创面,见冲洗液清亮后退镜。
　　3 结果
　　本组28例患者均止血成功,无再次出血,无严重并发症,未行膀胱造瘘及开放手术。患者术后康复较快。
　　4 讨论
　　TBRP术是现今泌尿外科广泛开展的常规手术,目前仍是前列腺治疗的‘金标准’[1]。它具有创伤小,恢复快的特点,但术后出血是其最常见并发症之一。有报导术后出血率在2%-3%[2]。TURP术后大出血原因很多,术后一旦发现出血应引起足够重视。术后止血亦是综合治疗,例如高血压患者予降压治疗,尿路感染患者予抗感染治疗,膀胱痉挛予解痉治疗,糖尿病患者控制血糖。对出血量不大及考虑为静脉出血的患者早期可加快膀胱冲洗速度,保持尿管畅通,给予患者镇静,止痛,适当止血药物,必要时辅以输血支持治疗,适当调整气囊中注水量及加大牵引压迫止血的力度,大多可以止血。我们认为双氧水烧灼前列腺创面止血效果较佳,对于前列腺中小动脉出血有较好的效果,且损伤起效快,小效果明显,非常值得临床推荐。双氧水除有消毒、去腐作用外,还有止血的功能,其机理可能是进入血液后释放分子氧,促使蛋白变性凝固和血管自身收缩。前列腺增生后,覆盖前列腺膀胱的毛细血管充血、小血管曲张,前列腺尿道及膀胱颈粘膜下血管受到体积增大腺体的牵扯,双氧水冲洗后,膀胱颈及前列腺尿道粘膜的渗血,包括微小静脉的止血[3]。对于经过上述方法仍不能止血的患者,我们认为必要时果断二次手术,有学者认为:‘没有内镜不能控制的出血’[4],我们也同意这种意见,即使是膀胱填塞,也可通过内镜可以清除血块后止血。前列腺患者多高龄且多合并基础疾病,短时间内二次开放手术,我们认为对患者损伤大,且存在再次出血可能,故我们主张慎重二次开放手术。本组病例二次手术止血后,术后仍与三腔导尿管冲洗引流均未膀胱造瘘。本组病例术后均使用蛇毒血凝酶止血,
　　综上所述,TURP术后出血原因很多,术后观察病人应仔细,术后出血应早发现早治疗,积极查找病因对症处理,结合通过尿管牵拉,双氧水烧灼创面大多可以止血。如果仍不能成功止血要及时果断二次电切镜下手术止血,尽量不需开放手术,术后不需膀胱造瘘。
　　参考文献
　　[1] 那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(良性前列腺增生诊断治疗指南)[M].北京:人民卫生出版社, 2006:29.
　　[2] 韩振藩.泌尿外科手术并发症[M].人民卫生出版社,1993:419-420.
　　[3] 高文喜,舒宏,陈明健,张忠民,谈太生.经膀胱镜双氧水冲洗加电凝治疗前列腺增生大出血[J].中国现代医学杂志,2000,10(1).
　　[4] 翟兴龙.经尿道手术[M]. 天津:天津科技翻译出版公司, 1999:225.