临床观察双J管在输尿管开放手术中的应用_输尿管狭窄开放手术

　　[摘要] 目的 探讨输尿管开放手术中双J管的应用。方法 2007年4月～2010年4月，对88例输尿管病变的患者进行开放手术治疗，手术中常规使用双J管作内支架引流，并进行回顾性分析总结。结果 本组患者87例手术切口I期愈合，发生漏尿1例，双J管移位2例，发生拔管困难1例，发生血尿11例(其中严重血尿1例)，尿液反流发生1例，9例导管表面有尿盐沉淀，有轻微膀胱刺激症1例，结石碎片残留2例。结论 输尿管手术中常规应用双J管作内支架引流是安全有效的，但是也应该提高方法和技巧。
　　[关键词] 输尿管手术； 开放手术； 双J管
　　[中图分类号] R699.4[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-04-139-01
　　
　　我院自2007年4月～2010年4月共收治输尿管结石及梗阻患者88例，均行开放性手术治疗，术中通过使用双J管作内支架行内引流，疗效满意。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 88例患者中，男47例，女41例，年龄4～75岁，平均36岁。其中肾盂及肾实质切开取石13例，肾盂切开取石18例。输尿管上段取石31例，中下段取石22例，结石大小0．4 cm×0．6 cm～1．8 cm×1．0 cm。先天性肾盂输尿管连接部梗阻肾盂成形术4例。
　　1.2 手术方法 术前保留导尿，留置关闭尿管或者术中自肾盂、输尿管切口经输尿管向膀胱注人生理盐水充盈膀胱，保持膀胱充盈。根据性别、身高等因素选择合适的双J管。将涂有石蜡油的导丝从双J管适当的侧孔插入管腔直达双J管的盲端，适当固定，使双J管伸直，双J管的表面用石蜡油涂摸润滑，从肾盂或者输尿管的切口处先向膀胱端置入双J管一端，妥善固定双J管，抽出导丝可见尿液反流证实已进入膀胱。同法将双J管送人肾盂。此时双J管上下端分别盘曲在肾盂及膀胱内。其中有3例PUJ0 肾盂成形术考虑患儿年龄小以后行膀胱镜检查及拔管困难而加行肾造瘘使双J管与造瘘管连接。双J管妥善放置后，吻合或缝合肾盂或输尿管切口。肾盂或者输尿管切口周围常规放置引流管1根。
　　1.3 留管时间一般放置3～4周。输尿管手术留置3周，肾盂、肾实质切开取石者留置4周，1例非结石患者最长留置136d。拔管时仍未见管壁结垢。因此认为在不影响疗效的情况下，应尽量缩短置管时间，特别是结石患者，一般置管时间应控制在3～4周。若因病情需要长时间置管者，应定期复查B超或x线平片，一旦发现双J管表面结石形成，应予拔管或换管。
　　1.4 拔管方法 84例患者双J管经膀胱镜用异物钳取出，其中1例4周拔管困难，8周顺利拔出。与肾造瘘管连接者连同造瘘管一起拔出2例。
　　2 结果
　　本组患者使用双J管作内支架行内引流，87例手术切口I期愈合，1例发生漏尿，经拔出双J管后行逆行输尿管插管留置外引流后治愈。最初放置的双J管有2例回缩或者未置入膀胱造成双J管输尿管内滞留，其余均无移位或者滑脱。滞留的双J管，1例通过开放手术顺利取出，1例经输尿管镜取出。1例术后12周拔管出现断裂，半截双J管残留于输尿管，经输尿管镜取管失败，行开放手术手术取出。取管后经过1～3月的复查，有2例肾内有结石碎片残留，86例患者术后恢复良好，无明显梗阻出现。有11例发生血尿，其中1例严重血尿；尿液反流发生1例；有9例留置4周的导管表面有尿盐沉淀，1例留置8周的导管表面尿盐沉淀牢固；1例有轻微膀胱刺激征；1例发生拔管困难。
　　3 讨论
　　输尿管结石者多次体外碎石治疗无效、输尿管镜术失败及结石并发输尿管息肉等，多须选着开放性手术。开放性输尿管手术是泌尿外科常规手术，但术后尿瘘、尿路感染等并发症的发生率较高，据报道尿瘘发生率可达6．45%。因双J管具有内支架和内引流的双重作用，目前被广泛应用于输尿管手术。另外由于减少了局部尿液渗漏，使手术部位纤维化减少，从而降低了术后再狭窄概率[1]。
　　3.1 放置双J管的常见并发症及有效措施
　　3.1.1 血尿：血尿是双J管内引流最常见的并发症。术后短期血尿一般为术中泌尿腔道黏膜损伤出血，3～4d内血尿消失。l周以后仍反复血尿的，多为双J管或管壁尿盐结垢，刺激黏膜导致出血，多间断发生，活动后尤明显，男性偏多，与双J管的材料质量相关。预防措施是术后多饮水、休息和对症处理，症状多可消失，但本组1例术后反复出现肉眼血尿，取出双J管后血尿消失，1例因反复严重肉眼血尿不止，提前拔管后血尿消失。
　　3.1.2 尿液反流：本组出现患儿因PUJ0行肾盂成形术行双J管内引流，并行肾造瘘，拔出导尿管后，肾造瘘管引流量明显增加，患儿卧床时几乎不经尿道排尿，站立或活动时排尿少许。1例患者拔出导尿管后，排尿时出现患侧腰痛，再置导尿管后症状缓解，其原因是排尿时膀胱内尿液随双J管形成输尿管反流，导致肾盂内压力增高。本研究常规留置导尿管5～7d，并取半卧位，以保证膀胱内低压。拔出导尿管后，嘱患者立位或者蹲位排尿，增加排尿次数，忌胀尿和用力排尿，去除增加腹压因素如咳嗽、便秘引起的尿液反流，可减小因尿液反流致吻合口、肾盂及输尿管切口漏的概率。
　　3.1.3 双J管移位：主要是置管时对患者的身高估计不足，未进入或进入膀胱段过短，置管方法或技术不当，双J管向上回缩移位所致。据文献报道，双J管移位发生率O．6%～3．5%，支架管上移原因与呼吸及活动有关。熟练掌握置管方法和技巧，可避免此并发症。
　　3.1.4 双J管管壁结石形成或者尿盐结垢：以膀胱段多见，可引起膀胱刺激症、血尿等。wood等[2]认为管周结垢可能与留置时间有关。通过对本组病例分析，认为管周尿盐结垢与双J管的材料、质地、粗细、留置时间长短和患者的结石易感性相关。预防措施嘱患者多饮水，适当活动，相对缩短留置时间可减少尿盐结垢机会。
　　3.1.5 膀胱刺激症、腰痛、尿路感染：因双J管膀胱段过长、位置不当或者感染，刺激膀胱三角区或尿道内口，可表现为尿路刺激症状；双J管对输尿管黏膜的刺激、尿液反流或者上尿路感染导致腰痛，症状多较轻，相应的对症处理能缓解，如留置导尿管、多休息饮水、应用抗生素解痉药物等。
　　3.1.6 取管困难。原因是双J管在输尿管切口处被可吸收线部分误缝住所致；造成较严重的后果，半截双J管残留于输尿管，而输尿管开口狭窄，输尿管镜无法进入，行开放手术取管。分析原因；患者两次手术史致输尿管局部瘢痕狭窄、双J管的材质及术中可能曾钳折双J管有关。所以须注意选择合适型材的双J管，注意技术操作，同时避免置管过程中钳夹或者误缝双J管。
　　3.1.7 双J管管腔阻塞：本组无双J管阻塞病例。因管腔内凝血块、纤维素堵塞、结石碎片、尿路感染可导致双J管管腔阻塞。本经验是对肾实质切开取石患者术后可能有出血者置双J管后，加行肾盂造瘘引流，确保引流通畅。但有学者认为，双J管的引流作用，主要在管壁周围而不在内部，即使管腔阻塞也不会引起梗阻[3]。
　　3.1.8 双J管滑脱：多见于输尿管梗阻手术，如有肾盂、输尿管扩张时，才出现导管下滑现象，但并不影响内引流作用和正常拔管。本组无双J管滑脱病例。
　　总之，本研究认为在开放性上尿路手术中应用双J管作内支架行内引流是安全的、有效的，能有效预防尿瘘、尿路感染的发生，能有效减少切口感染概率和缩短住院时间，免除了肾造瘘外引流术后护理上的麻烦，提高了患者术后的生活质量。虽有上述并发症，但随着技术上的不断完善和操作的熟练是可以减少或避免的。
　　参考文献
　　[1] 杜广辉，杨为民，庄乾元，等．双J管在上尿路梗阻性疾病中的应用及其并发症[J]．中华泌尿外科杂志，2O01，22（2）：92．
　　[2] Wood SJ，Tansley PDT，Appleton DS，et a1．Uncalcifiedureteral stent in situ for 13 years[J]．J Urol，1997，157：943．
　　[3] 陈森彪，雷震，朱剑锋，等．双J管在泌尿外科手术中的应
　　用[J]．新医学，2001，32(2)：85．