糖尿病慢性并发症的防治|糖尿病眼病的防治

　　[关键词] 糖尿病;慢性并发症;防治 　　[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 　　 　　我国在改革开放政策实施以来,随着国民经济的飞速发展,人民生活水平迅速提高,我国的疾病谱发生了重大变化,包括糖尿病在内的慢性非传染性疾病已逐渐成为最重要的社会健康问题。糖尿病是以高血糖为特征的代谢性疾病,而其慢性并发症涉及全身的大小血管,病变广泛累及心脏、肾脏、神经、视网膜等多个器官,可分为大血管病变及微血管病变,是导致患者生活质量下降及死亡的主要原因。糖尿病及其并发症的预防与治疗是摆在我们面前的一个重大社会卫生问题。
　　糖尿病慢性并发症的发生及其轻重与病人血糖升高程度和病程密切相关,但也有一部分病人即使血糖控制良好,依然发生慢性并发症。这些慢性并发症到底能不能预防,以及采取那些预防措施才能减少或延缓它们的发生呢?根据近几十年的研究成果,目前防治糖尿病慢性并发症可采取的主要措施包括:
　　1 并发症危险因素和预警指标的监测防治糖尿病并发症的关键在于控制并发症危险因素,以及早期发现和及时治疗并发症。因此,必须定期检测导致糖尿病并发症的危险因素和并发症预警指标,以便及时祛除这些致病因子,早期发现并力争逆转并发症。这些监测指标包括:(1)体检和物理检查指标血压、体重和腹围,足背动脉搏动和踝动脉/肱动脉收缩压比值,肢体末端痛、温、触觉,眼底检查,心电图和大血管超声,肌电图等;(2)血液学指标血糖、糖化血红蛋白、血脂、肾功能,C反应蛋白,凝血酶原时间及活动度,纤维蛋白原,血小板聚集功能;(3)尿液指标尿微量白蛋白或微量转铁蛋白排泄率。
　　2 纠正不良生活方式 (1)生活规律,避免过度精神紧张,控制体重,锻炼。(2)低盐饮食,氯化钠摄入应限定每天3～6克。(3)低脂肪饮食,能量摄入中饱和脂肪酸比例应�7%,不饱和脂肪酸�1%,胆固醇摄入�200mg/天。(4)戒烟,限量饮酒。
　　3 严格控制血糖长期严格控制血糖是防治慢性并发症的主要措施之一,美国糖尿病控制与并发症研究证实[1]严格控制血糖使糖尿病患者神经病变较常规治疗组降低60%,大量白蛋白下降54%。英国前瞻性糖尿病研究证实[2]2型糖尿病强化血糖控制可以使发生任何与糖尿病相关并发症的危险性降低12%,微血管并发症的危险性降低25%。无论1型糖尿病还是2型糖尿病的平稳控制对于慢性并发症都是非常重要。AHA/ADA[3]提出血糖控制目标为HbA1c�7%。
　　4 控制血压糖尿病患者中有50%左右患者并发高血压, 糖尿病伴高血压患者较非糖尿病且血压正常者心血管事件危险性高4倍,实验表明[4]:严格控制血压可降低与糖尿病有关的总终点事件24%,与糖尿病有关的病死率降低32%,卒中发生降低44%。糖尿病伴高血压患者血压控制目标为收缩压�130mmHg,舒张压�80mmHg,如果有糖尿病肾病血压应控制在125/75 mmHg以下。但对有脑血管意外的糖尿病患者,血压水平可根据患者的脑供血状况适当上调。降血压治疗应首选ACEI或ARB类药物,但大多数患者往往需要多种药物联合应用,建议采用ACEI/ARB、β阻滞剂、钙通道阻滞剂、利尿剂联合应用。
　　5 纠正血脂紊乱糖尿病血脂的异常是糖尿病大血管病变的重要危险因素之一。血脂异常表现为高甘油三脂、高胆固醇、高低密度脂蛋白和低高密度脂蛋白。4S和心脏保护实验等大型临床研究证明长期应用调正血脂治疗的药物,可显著降低心脑血管的意外事件。因此,调正血脂治疗是防治糖尿病大血管并发症的重要手段。糖尿病血脂美国糖尿病协会2008指南提出对于所有糖尿病患者,无论治疗前血脂水平如何,除生活方式改变以外,应采用他汀类药物治疗;单纯糖尿病患者的首要目标是LDL-C�100mg/dL;糖尿病合并心血管疾病患者,可能要使用大剂量他汀类药物使患者的LDL-C�70 mg/dl。
　　6 纠正体内高凝状态糖尿病患者存在高凝状态,其主要机制血小板功能异常,表现为血小板对血小板聚集物质反应性亢进,易形成血液凝集,引起心肌梗死,脑卒中及微循环障碍。临床常用的抗糖尿病患者体内高凝状态的药物阿斯匹林,推荐剂量每天81～325mg,可明显降低糖尿病患者的心肌梗塞发生率和视网膜病变,完全预防一过性脑缺血发作。
　　7 阻断蛋白质的非酶糖化蛋白质非酶糖化是指葡萄糖的醛基与蛋白质分子中赖氨酸或羟赖氨酸的ε―氨基结合形成糖基化蛋白质的反应过程,最终形成糖基化终末产物(AGE)。血糖水平、蛋白质半寿期及蛋白质中赖氨酸和羟赖氨酸含量是影响糖基化的主要因素。蛋白质糖化后,造成蛋白质的结构、理化性质和功能等发生改变。糖尿病的每种慢性并发症都与蛋白质糖化密切相关。因此,采取各种措施,控制糖基化过程,减少AGE形成,可有效预防糖尿病慢性并发症。目前采用的措施主要有:(1)控制血糖严格控制血糖仍是预防糖化、防治慢性并发症的一项极重要和有效的基础治疗。因为糖基化水平与蛋白质和高浓度葡萄糖接触时间有关,及早控制高血糖,可减少糖化。(2)维生素C可与葡萄糖竞争性结合蛋白质,从而降低糖基化蛋白水平。(3)芦丁亦有抑制糖化作用,减少AGE形成,有效地防止血管胶原糖化,降低微血管的脆性和通透性。
　　8 清除过度产生的自由基 糖尿病患者的血糖大幅波动伴有大量自由基的产生,同时体内清除自由基系统的活性明显降低,脂质氧化增加,又反过来刺激糖的自身氧化,其结果造成血管通透性增加,基底膜增厚以及组织器官的损伤。应用天然的抗氧化剂来预防糖尿病慢性并发症已取得一定的效果。如(1)维生素E(VE)是一种最好的天然脂溶性抗氧化剂,其自身极易被氧化,从而保护周围物质不被氧化。VE可以清除血管壁的自由基,防止低密度脂蛋白被氧化,从而起到保护血管的作用。(2)维生素C(VC)应用VC有助于预防高脂血症的动脉硬化。VC与VE合成,可预防胆结石的形成。(3)SOD 含锌、铜离子的SOD是体内清除自由基系统的重要组成部分。(4)辅酶Q10 它在能量代谢中起着关键作用,它也能防止低密度脂蛋白(LDL)氧化,保护和恢复生物膜结构的完整性,防止血管并发症的发生。
　　9 抑制醛糖还原酶活性 长期慢性高血糖可使神经细胞内葡萄糖经醛糖还原酶作用生成山梨醇。由于山梨醇是一种极性很强的化合物,不能自由进出细胞,细胞内山梨醇的堆积,产生高渗,大量细胞外液渗入,造成了细胞水肿、破裂,还抑制神经对肌醇的摄取,引起糖尿病神经病变。依帕司他片(Epalrestat Tabletes)是目前国内唯一上市的醛糖还原酶抑制 ,可防治慢性并发症。
　　总的来说,糖尿病慢性并发症的防治是多环节的系统工程,是要血糖、血压、血脂等各项指标全面达标,才能达到有效防治。
　　参考文献
　　[1]Imura h,Nakao K,Shimatsu A,etal.Lymphocytic infundibuloneurohypophysitis as a cause of central diabetes insipidus [J].N Engl J Med,1933,329:683.
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