颅内血肿能自愈吗 [颅内血肿微创清除治疗重症脑出血临床观察]

　　[关键词]重症脑出血； 颅内血肿； 微创清除 　　[中图分类号] R722.15+1 [文献标识码]A [文章编号] 1005-0515（2010）-12-062-01
　　
　　自2005年7月～2009年10月我们采用微创清除颅内血肿及小剂量尿激酶溶解血块引流治疗出血量在50ml以上、格拉斯哥昏迷评分（GCS）＜8分的重症脑出血病人27例，取得了较好的临床疗效。
　　1 资料和方法
　　1.1 一般资料本组27例，男19例，女8例，年龄33～76岁，平均56.5岁，其中20例有明确高血压病史，有糖尿病史3例，冠心病病史2例，脑梗死2例。
　　1.2 临床表现27例GCS＜8分，均为重症脑出血者，浅昏迷19例，深昏迷8例，脑疝形成6例，并发消化道出血9例，左侧偏瘫15例，右侧偏瘫12例。
　　1.3 头颅CT资料出血部位：右基底节13例，左基底节10例，左丘脑1例，右颞顶叶3例，出血破入脑室10例。出血量按多田氏公式计算：58～70ml 14例，71～80ml 8例，81～120ml 5 例。
　　1.4手术方法术前均经CT检查，在常规治疗基础上行手术治疗。采用陈氏[1]简易定位方法，以最大血肿影像层面确定穿刺点，常规消毒铺巾，利多卡因局麻，钻颅成功后，先用12号脑穿针试穿，证实有不凝血后放置直径3mm带有测孔的硅胶管引流，用5ml注射器缓慢抽吸，首次抽吸量＜学重量的60%。抽吸后注入用2ml生理盐水稀释的尿激酶2万u，封闭引流后，固定包扎。4h后开放引流管持续引流，每日1～~2次。术后1～7d复查头颅CT，了解血肿清除情况及引流管位置，直至血肿清除达80%以上拔管，引流时间4～10d。
　　1.5手术距发病时间所有病人均在24h内手术，3～6h 4例，6～12h 18例，12～24h 5例。
　　2 结果
　　2.1 血肿清除情况术后1周内存活24例，血肿清除90%以上9例，血肿清除80%10例，清除60%～70%3例，60%以下2例；2周内存活20例，血肿均完全清除。
　　2.2 拔管时间1周内拔管19例，8～10d拔管 8 例。
　　2.3 疗效本组6个月存活18例，存活率66.7%，死亡9例，死亡率33.3%，随防半年观察生活能力，采用日常生活能力（ADL）评定[2]生存质量ADL1为完全恢复日常生活，ADL2为部分恢复日常生活或可单独进行家庭生活，ADL3为生活需人帮助但可扶杖行走，ADL4为卧床不起，但意识清醒，ADL5为植物生存状态。存活18例中ADL1:2例，ADL2:4例，ADL3:5例，ADL4:6例,ADL5:3例，预优良率（ADL1～3）：61.1%。
　　3讨论
　　 脑出血是神经内科常见急危重症，发病急，病情重，死亡率高，尤其是重症脑出血病情更加凶险。大量脑出血时，出血在脑实质内形成血肿，压迫周围组织引起水肿和缺血；此外，周围脑组织血液循环障碍，代谢紊乱如酸中毒，血浆和细胞中的毒性物质5-HT、激肽、缓激肽、凝血酶及血红蛋白分解释放的铁离子和学黄素等引起血管痉挛，血管扩张或通透性改变；血浆中的白蛋白、细胞膜性成份裂解及细胞内释放的大分子物质可经组织间隙向脑组织渗透等[3],形成细胞毒性，血管源性脑水肿，颅内压急剧升高，超过颅内可缓解空间，乃至脑干功能受损出现脑疝，危及生命。因此，只有及时有效地清除血肿才能减轻血肿占位，同时充分引流血肿周围组织液，减少凝血酶、血红蛋白等有害物质，发挥减轻脑水肿与脑保护作用，从而降低死亡率。
　　目前认为，脑出血内科保守治疗病死率一般为50%～60%[4]，出血量＞50ml预后恶劣，出血量＞80ml死亡率极高[1]，GCS＜8分的重症脑出血者30d内死亡率高达91%以上[5]。以往对于大量脑出血多采用开颅血肿清除术，开颅术前准备、手术时间较长，条件要求高，手术创伤大，术中增加脑损伤，致术后病死率增加，病死率高达26%～65%[6]；有报道认为出血量大于80ml者开颅血肿清除术病死率可达90%[7]。近年来，国内外开展了各种微创治疗高血压脑出血的研究，高血压脑出血病人的预后明显改善，生存率和生存质量明显提高。本组病人采用微创颅内血肿清除及小剂量尿激酶溶解血块引流治疗。尿激酶是一种纤溶酶原激活物，也是非内源性非特异性纤溶酶直接激活剂，有较强的溶解血栓作用，还可以清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用，无抗原性及毒性。实践证明，尿激酶可充分溶解血块而达到血肿液化作用，利于血肿抽吸清除。
　　我们认为对于重症脑出血，尤其是脑疝形成者，不能随意放弃治疗，应当争分夺秒早期、超早期手术，抢救病人生命；手术越早越好，尽早解除血肿对脑组织的压迫、占位，提高患者存活率及生存质量；定位要准确，避免反复穿刺造成脑组织损伤，同时避免过度抽吸引起再出血；并且该手术简单、快捷，创伤小，无需特别麻醉，可在床边进行，特别适用于高龄及危重病人，疗效肯定，经济实用，病人家属易接受。
　　参考文献
　　[1] 陈牺光.高血压脑出血治疗新技术[M].辽阳：辽宁科学技术出版社，1994:73.
　　[2] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998,202.
　　[3] 黄如训，苏镇培.脑卒中[M].北京：人民卫生出版社，2001:11.
　　[4] 阎德法，龚惠云，左鸿，等.高血压脑出血的内科治疗效果对比研究[J].脑与神经疾病杂志,1996,4:153.
　　[5]张义琴.微创术治疗高血压性脑出血临床研究[J].临床荟萃，2002,17（22）：1321.
　　[6] 吴振宏.多针穿刺治疗60ml以上高血压脑出血30例报道[J].中风与神经疾病杂志，2004,21（3）：264.