糖尿病肾病血液透析【糖尿病肾病血液透析并发心衰的临床分析】

　　[摘要]目的探讨糖尿病肾病肾功能衰竭行血液透析的患者伴发心衰的临床发病特点及其治疗措施。方法回顾性分析我院2008年7月～2010年5月收治的30例糖尿病肾病行血液透析伴发急性左心衰的患者的临床资料。结果 本组30例糖尿病肾病行血液透析伴发急性左心衰的患者透析间期心衰发生率为0.52%。糖尿病肾病行血液透析并发心衰的重要诱因主要有体液容量负荷过重、血压过高、中重度贫血及毒素蓄积等因素。结论及早积极进行心衰防治,是有效提高糖尿病肾病患者生存率及生活质量的重要治疗措施。
　　[关键词]糖尿病肾病; 血液透析; 急性左心衰
　　[中图分类号]R587.2[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-8-052-01
　　
　　随着人们生活水平的提高,2型糖尿病等与生活方式相关的疾病发病率也越来越高。糖尿病肾病属于糖尿病患者的常见并发症,是造成患者慢性肾功能衰竭的最主要的原因之一[1]。目前主要采取血液透析、腹膜透析等方法进行治疗。但透析治疗常诱发急性左心衰而严重危害患者的生命安全。本院回顾性分析了2008年7月～2010年5月期间的糖尿病肾病行血液透析患者伴发急性左心衰的临床资料,以探讨其诱发因素及防治措施,现汇报如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料30例糖尿病肾病行血液透析患者中男14例,女16例;年龄为50～81岁,平均年龄为(61.2±6.4)岁。血液透析时间为3～27个月,平均为(18.6±5.2)个月。所有患者口服降糖药或在皮下注射胰岛素控制血糖,并控制血压、常规补充钙、铁、维生素等。所有患者均进行维持性血液透析,每周透析次数为2～3次,每次持续4 h。血透血流量每分钟180～250 ml,采用碳酸氢盐透析液每分钟500 ml进行透析,透析用水使用反渗水。
　　1.2临床诊断进行血液透析的30例患者除出现尿毒症症状如浮肿、无尿或少尿外,均出现了不同程度的急性左心衰症状。临床表现为患者均存在一定程度的呼吸困难、气促、端坐呼吸等,严重者咳出粉红色泡沫样痰。听诊可闻及患者满肺湿�音,心尖部舒张期奔马律。X线胸片示双肺门大片雾状阴影;超声心动图见左房室均增大且室壁肥厚。血气分析结果显示血氧分压降低。
　　1.3治疗方法维持性血液透析间期患者出现急性左心衰竭且未合并休克、出血等症状者,紧急采取快速超滤血液透析治疗,患者取半卧位或坐位,超滤速度为400～700 ml/0.5 h;未发生高血钾者,超滤速度为500～800 ml/0.5 h;患者心衰时血压过高者,要及时使用血管扩张药物,将血压控制于130～140/90～95 mmHg为佳。正性肌力药通常要选择起效较快的洋地黄等药物,尤其是对于出现室上性心律失常者,要静脉给予西地兰,快速控制心律失常。有尿的患者可适当给予利尿剂。
　　2结果
　　本组30例糖尿病肾病行血液透析伴发急性左心衰的患者进行血液透析5 380例次,所有患者在透析间期合并急性左心衰28例次,透析间期心衰发生率为0.52%。经以上积极治疗后,所有患者水钠潴留症状明显减轻,双肺湿�音减少或消失,呼吸困难得到缓解,急性左心衰症状改善明显。其中有3例因为合并有严重肺部感染而出现呼吸衰竭,抢救未及时而死亡。
　　3讨论
　　从本研究结果看,对糖尿病肾病患者进行血液透析可诱发引起急性左心衰,且发生率为0.52%。急性左心衰等心血管疾病属于糖尿病肾病透析患者常见的死亡原因,国外有文献报道[2],糖尿病肾病终末期患者存在发生心血管事件的高危因素。这主要与糖尿病肾病患者大多数存在动脉粥样硬化、微血管病变等冠心病、糖尿病病变基础有关。当糖尿病累及肾脏以后,肾小球滤过率下降、低蛋白血症等可导致患者体内液体量过多而诱发充血性心力衰竭。患者心脏射血分数下降,通过神经-体液调节,患者RAS系统等系统激活,血管生压素增加,外周血管收缩、肾脏血流量减少,从而进一步引起容量负荷加重,加重射血分数降低,心衰进一步加重。
　　除体液容量负荷过重等诱因外,血压过高、中重度贫血、毒素蓄积等也是糖尿病肾病行血液透析并发心衰的重要诱因。因为糖尿病肾病发生肾功能衰竭患者通常长期伴发高血压及中重度贫血。高血压、贫血可加重心脏收缩前后负荷,引起心肌耗氧量增多,从而诱发心功能不全,最终出现相应临床症状而导致心力衰竭。肾小球滤过率降低,毒素蓄积于体内,可引起心肌病、心包积液等[3],心包积液为心力衰竭的重要病因。
　　在对糖尿病肾病患者急性左心衰的治疗过程中,必须重视的是,第一,应尽早进行充分的血液透析,由于糖尿病患者通常尿毒症症状出现的相对早,而肾衰速度相对快[4],故宜尽早进行血液透析。第二,应尽早建立良好通畅的血管通道。这主要与糖尿病肾病患者通常全身小动脉发生硬化、动脉血管僵硬有关。
　　总之,及早积极进行心衰防治,是有效提高糖尿病肾病患者生存率及生活质量的重要治疗措施。
　　参考文献
　　[1] 蔡红艳.早期血液透析对糖尿病肾病的疗效分析.基层医学论坛,2009,13(7): 623-624.
　　[2] Miguel A,Garcia-Ramon R,Perez Contreras J,et a1.Nephrol,2002,90:290-296.
　　[3] 柳林伟,孙治华,崔亚维,等.慢性肾衰血液透析患者合并急性左心衰55例临床分析.临床研究,2009,l6(25):36-37.
　　[4] 卢叶明,黎晓辉,邵洁莹.血液透析对终末期糖尿病肾病患者心血管系统的影响.中国基层医药,2005,12(10):1337.