口内入路应用直角钻打孔法截骨和摆动锯截骨矫治下颌角肥大的比较研究_鼻子截骨手术

　　[摘要]目的：探索一种简单有效而且风险小的下颌角肥大矫治术。方法：对76例下颌角肥大患者随机分为两组，均采用口内入路。A组37例，全部应用传统的摆动锯进行下颌角截骨术；B组39例，全部应用直角钻打孔法截骨，即在下颌角的预设截骨线上打一排全层穿通的小孔，然后用骨凿凿下要切除的下颌骨。结果：B组患者术中及术后出血明显少于A组，B组术中未有1例损伤知名血管，而A组有3例分别损伤了面动脉和下颌后静脉，术后B组较A组患者肿胀轻，恢复快。随访6个月～1年，两组患者下颌角间距明显变小，外形满意，两组患者满意率没有明显差别。结论：直角钻打孔法截骨和摆动锯截骨矫治下颌角肥大都能达到满意效果，但前者比后者更安全、并发症更少、风险更小。
　　[关键词]下颌畸形；打孔法；下颌修复术
　　[中图分类号]R782.2[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）10-1472-03
　　
　　Correction of prominent mandbular angles with right angle bur or oscillating saw by intraoral approach
　　WEN Hui-cai1,LIU Da-lie1,WU Guo-hui2,CHEN Bing1,SHAN Lei1,WANG jing-peng1,HUANG Wen-bo1
　　（1. Department of Plastic and Cosmetic Surgery, Zhujiang Hospital, Southern Medical University，Guangzhou 510282, Guangdong, China; 2.Department of Plastic & Oral Maxillofacial Surgery, Jiangxi Provincial People"s Hospital, Nanchang 330006, Jiangxi, China）
　　
　　Abstract:ObjectiveTo study a simple and effect way of correctingprominent mandibular angle by usingintraoral approach.Methods76 patients with various degrees of prominent mandibular angle were divided into two groups randomly. 37 cases were treated with oscillating saw in A group;39 cases were treated with right angle bur in B group .All cases were performed through intraoral approach.ResultsCompared with A group, patients in B group had less bleeding and complication during operation and postoperative. The overwith of the lower face was effectively corrected in all cases. The cosmetic results determined by both patients and surgeons were followed up 6 to 12 months postoperative.ConclusionOsteotomywith right angle bur or oscillating saw by intraoral approach can achieve a satisfactory result, but the former is simpler and less complication than the latter.
　　Key words: prominent mandbular angles; drilling; osteotomy
　　
　　下颌角肥大(Prominent mandibular angle)表现为颜面的方形或向外突出的外观，甚至使面部轮廓出现上小下大的形态。从“黄金分割律”原则及美学观点出发，东方民族以“瓜子脸”或“鹅蛋脸”形为美，所以现在要求做下颌角截角来改变脸形的患者越来越多。目前下颌角截骨术主要以口内入路为主，而且传统的口内入路截骨术是用摆动锯或来复锯进行截骨，由于口内入路空间小，用锯截骨时操作困难，锋利的锯片容易损伤血管和周围组织。所以我们应用直角锯打孔法进行下颌角截骨，发现此法相比传统方法具有操作容易，不易损伤血管及手术时间短等优点。
　　
　　1临床资料
　　临床病例76例，女69例，男7例，年龄18～43岁，平均26岁，均为双侧下颌角肥大。随机分为两组，A组37例，全部应用摆动锯进行双侧下颌角截骨术；B组39例，全部应用直角钻法进行双侧下颌角截骨术，两组都是采用口内入路。
　　
　　2手术方法
　　2.1 麻醉及术后处理：采用基础全麻+局部浸润麻醉，口内入路。麻醉成功后，二组患者分别采用直角钻孔法或摆动锯截骨法行下颌角截骨。术后常规应用止血药、抗生素和替硝唑，口腔护理，2～3天拔除引流，7天拆线。
　　2.2 直角钻打孔法：麻醉成功后，用1: 200 000的肾上腺素和0.75%的利多卡因混合液注射于口内切口部位及下颌骨外侧骨面。在口内自下颌升支前缘外侧向前沿前庭外侧粘膜向前至第一前磨牙做切口，长约4～5cm，遗留0.5cm宽牙龈缘粘膜组织以便缝合，垂直切开，直达骨膜，沿骨膜下剥离，剥离时紧贴骨面，切勿动作粗暴以免损伤神经血管。剥离至下颌角处用纱布垫在剥离器的下面慢慢向下内用力，注意不能用力过大，这样可以钝性剥离开下颌角内侧的翼内肌止点。剥离充分后，纱布填塞止血。在光导拉钩辅助下，显露下颌升支下部、下颌角和下颌体。先用直角钻沿截骨弧线钻磨出一条浅槽作为标记，用同样的方法在对侧进行标记，注意两侧截骨线尽量对称。再用直角钻在浅槽内垂直骨面高速锥钻下颌骨，注意操作时用力均匀，以免钻头折断。至有明显的落空感时表明己钻透骨体，应及时停止锥钻。完全钻透一个孔后，紧挨着再钻下一个孔，每个钻孔之间的距离不超过2mm，全部钻透整条截骨线(如图5)。锥钻完毕，角弯形骨凿尖端对准截骨线，再用骨锤轻轻敲击骨凿的末端，预截除的下颌角骨就可脱落。再用电动骨锉沿弧形截骨线高速磨削残端骨面，使下颌缘光滑柔和，弧线自然。形态对称满意后，用0.5%氯霉素溶液冲洗创面，观察无活动性出血后放置负压引流，将咬肌自然再附着，不缝合固定，1-0丝线连续缝合口内粘膜切口，纱布绷带适当加压包扎固定。
　　2.3 摆动锯截骨法：麻醉方法与钻孔法相同。在口内沿前庭外侧粘膜向前至第一前磨牙做切口，长约5cm，切开骨膜，紧贴骨面在骨膜下剥离，向前剥离至颏神经外，注意保护颏神经；向后剥离至下颌升支中段以上，剥离至下颌下缘及下颌角处用纱布垫在剥离器的下面慢慢向下内用力，以撑开下颌骨内侧的肌肉附着点，充分剥离以在直视下能放入摆动锯为佳，纱布堵塞止血，同时剥离另一侧。用光导拉勾用力拉开软组织，拉勾时力量应用在远端靠下颌角处，以保证有足够的内部空间便于摆动锯进行操作。直视下用摆动锯在预设截骨线上进行垂直骨面切割，切割时不能一次性全层切穿下颌骨，切进一半左右时退出锯片，向旁边移1～2mm再切进，以防锯片被骨头卡住或折断。切穿全层骨质有落空感时立刻停止并慢慢退出锯片。在靠近下颌支的两边缘时注意用拉勾保护好面动脉和下颌后静脉，以免锯片伤之。截下的骨块用血管钳取出，再用电动骨锉沿弧形截骨线高速磨削残端骨面，使下颌缘光滑。观察有无活动性出血，如果有活动性出血即用纱布填塞，5min后取出纱布并在负压吸引器的帮助下找到出血点，用电凝或缝扎止血。放置负压引流，1-0丝线连续缝合口内粘膜切口，纱布绷带适当加压包扎固定。
　　
　　3结果
　　两组病例均末出现严重并发症。A组病例中有三例分别损伤了面动脉和下颌后静脉，术中止血后未出现术后大出血，术后引流血性液体平均为28ml/侧，5例患者7侧出现嘴角麻木，术后2～6周自行恢复，术后大体肿胀消退时间为10～14天，3例4侧出现第二下颌角，4例自诉双侧轻度不对称，其中一例再次手术修整，平均手术用时为70min，术后随访3～6个月，外形满意率为90%。B组病例中有一例术中损伤了下颌后静脉，压迫止血后未出现血肿，术后引流血性液体平均为18ml/侧，3例患者3侧出现嘴角麻木，术后2～6周自行恢复，术后大体肿胀消退时间为8～11天，1例1侧出现第二下颌角，3例自诉双侧轻度不对称，平均手术用时为55min，术后随访3～6个月，外形满意率为92%(如图1～4)。
　　
　　
　　4讨论
　　下颌角肥大矫治术常用手术入路有：口外入路、口内入路以及口内外联合入路[1]。口外切口术后遗留切口瘢痕，易损伤而神经下颌缘支，但手术操作简单，暴露充分是其优点。口内切口术后不遗留瘢痕，手术截骨在骨膜下进行，不易损伤神经，但术野小，操作难度大，截骨不准确[1-2]。口内外联合切口则兼有两者的特点，手术切口比单纯口外切口小，手术难度比单纯口内切口降低，但术后仍遗留切口瘢痕。随着求美者的要求越来越高、现在手术器械的改进以及医生手术经验的增多，现在下颌角截骨术临床多以口内入路为主。口内入路弧形截骨手术方法优点除了皮肤不留瘢痕，以及完全骨膜下操作，神经损伤可能性小外，更重要的是一次性弧形截骨简化了手术操作，截骨后下颌线条自然、流畅，更符合亚洲人，特别是国人对下颌角部形态的审美要求[3]。
　　但是口内入路存在术野狭小、腔隙较深、截骨时操作困难、截骨不准确等缺点[3-4]。口内切口如果保护不当或操作稍有不慎容易损伤面动脉及其分支，由于血管贴近骨膜，无法结扎出血点，往往靠纱布暂时填塞，而动脉出血很快，填塞不当会流失较多血液，危及生命安全，只能加压包扎终止手术，使手术未达到预期效果，给受术者留下遗憾[5]。所以我们在提高手术技能的同时，也在探索一种更为安全有效的手术方法。本研究中我们将76例患者分为两组，A组使用传统的摆动锯截骨，B组用直角钻连续钻孔来进行截骨，经过比较发现钻孔法截骨术的并发症明显比摆动锯截骨术少，而且手术时间也缩短，降低了手术风险。
　　在本研究中，我们发现A组和B组患者术中及术后并发症有明显差异，应用直角钻打孔法截骨手术风险及并发症明显小于摆动锯法截骨。我们分析可能有以下几个方面的原因：①在口内切口空间小、手术视野受限的情况下，直角钻体积小，操作灵活，不需要剥离更大的范围，拉勾也不用拉得太用力，手术创伤小，所以术后肿胀轻，恢复时间比摆动锯法短2～3天，拉伤面神经下颌缘支的几率也更小；②直角钻不像摆动锯那么锋利，且一次切割范围小，操作时不易损伤周围软组织及知名血管；而摆动锯截骨时稍有不慎就容易误伤周边组织；③直角钻每次只是钻一个1～2mm的小孔，可以方便地钻出一排弧形的小孔，真正达到弧线截骨；摆动锯由于锯面较宽，很难切出一条完美弧线，容易出现第二下颌角；④直角钻法操作方便，不用太担心误伤血管，一次性准确截骨，术中出血少，这样就减少了手术时间，平均比摆动锯法少用15min。
　　下颌角肥大矫正的术式多样，各有其特点。虽然直角钻法截骨有其优越性，但在行下颌角截骨术时仍需小心。我们在研究中总结了一些直角锯的截骨技巧，如钻孔前先磨出一条浅的截骨线，每次钻孔必需钻透下颌骨体，每个孔间的距离不超过2mm等，还有就是骨块截下后需用高速骨锉打磨截骨断面，以防骨刺损伤血管，并使新的下颌角外形光滑柔和[6]。在下颌骨截骨磨削后将剥离的咬肌自然复位，不缝合固定，待手术切口缝合完毕后，适当加压包扎以促使咬肌自然再附着在下颌骨上[7]。除特别肥厚外，一般也不行咬肌切除，以免引起出血；截骨术后因为咬肌附着面积的减小，咬肌本身会有一定程度的萎缩[8]。两组病例的随访结果显示咬肌自然再附着后形态和功能良好。本研究表明口内入路钻孔法截骨从手术安全性和手术并发症方面明显优于摆动锯法截骨，能安全有效地矫治下颌角肥大，值得推广。
　　
　　[参考文献]
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　　[收稿日期]2008-07-22[修回日期]2008-10-06
　　编辑/张惠娟