颈脊神经后内侧支阻滞的不同药物容积分布差异：一项尸体研究*

王 玥 岑 奕 张 欣 张 哲 李宗锡 陈 辉

（同济大学附属上海市第四人民医院麻醉与围术期医学科，上海 200434）

颈肩痛是一种常见的慢性疾病，给病人带来困扰，也被认为是全世界第4 大致残原因[1]。研究发现，慢性颈肩痛病人的生活质量显著下降[2]，近50%的急性颈肩痛病人在1 年后仍会有疼痛或复发[3]。面对巨大的临床需求，长期药物治疗的安全性和有效性并不尽如人意，需要发展更加安全有效的治疗方法。

颈椎关节突关节疾病被认为是颈肩痛的重要诱发因素[4]，据国际疼痛学会的数据，占病例的33%～65%[5]。每个关节突关节由来自两个脊柱节段的脊神经后内侧支支配。大量综述、研究和指南提示，诊断关节突关节疼痛最可靠的方法是在可视化引导下通过使用局部麻醉药进行颈脊神经后内侧支诊断性阻滞[6,7]。尽管有证据支持，但是仍然存在假阴性和假阳性的可能。因此，为了最大限度地提高治疗颈椎关节突关节源性疼痛诊断方法的有效性，必须对颈脊神经后内侧支阻滞的质量进行评估[8]。

目前通常凭借诊断性阻滞结果识别和选择后期治疗的相应节段，但由于个体差异以及所用局部麻醉药的容量问题，使得准确性难以量化。有研究表明，单点颈脊神经后内侧支阻滞有27%～63%的假阳性率[7]，注射容量过大可能是造成假阳性的关键因素[8]。慢性颈肩痛的原因还包括椎间盘、肌肉和韧带病变，可能存在牵涉痛区域重叠。因此，在进行诊断性颈脊神经后内侧支阻滞时，使药液集中于靶点尤为重要[9]。

已有研究探讨了“腰脊神经内侧支阻滞体积依赖性离散模式”，比较了0.25 ml 和0.5 ml 染色剂在尸体中的注射扩散程度，认为两种体积均充分覆盖了内侧支，而在0.5 ml 注射液队列中会向背侧扩散到浅层肌肉；
在0.25 ml 注射液队列中，扩散在腰部深层和中间肌层；
但未探讨其对于相邻节段最远的扩散距离[8]。虽然0.25 ml 可以减少扩散层次，但由于剂量过小，可能会对操作者要求更高，也可能会增加假阴性可能。本研究在超声引导下进行尸体颈脊神经后内侧支阻滞，比较0.5 ml 和1 ml 两种容量在颈椎相邻节段的扩散距离。

1.研究对象

选择死亡年龄> 60 岁、经福尔马林处理后的尸体10 具，由医学院有经验的解剖学教师协助进行解剖并确定解剖结构。本研究通过同济大学附属上海市第四人民医院伦理委员会审核批准（批件号：201908-002）。

2. 超声引导下注射

由同一位熟练掌握此操作的疼痛医师实施超声引导下C4脊神经后内侧支阻滞，使用1%亚甲蓝注射液（见图1）。为提高注射的准确性和精确度，使用1.0 ml 注射器向5 例标本后内侧支注射0.5 ml，另外5 例标本注射1 ml。注射完成后，完全排出针头内残余注射液，然后进行解剖。

图1 侧路颈椎长轴关节突关节平面超声图像

3. 解剖与测量

逐层切开皮肤、皮下组织，牵开头夹肌、头半棘肌和头最长肌，解剖直达骨面。直视检查亚甲蓝分布，测量染色剂扩散距离。

与接受1 ml 注射液的标本相比，接受0.5 ml 注射液的5 例标本扩散范围较小：0.5 ml 注射组中，染色剂包被3个节段后内侧支者3例，包被2个节段者2例；
1 ml 注射组中，染色剂包被5 个节段者1 例，包被4个节段者4 例（见图2）。0.5 ml 组注射液纵向分布长度为(2.48±0.37) cm，而1 ml 组为(5.68±0.45) cm，组间比较差异有统计学意义(P< 0.01，见表1)。

图2 大体解剖中染色剂扩散距离(cm)

随着人口老龄化和颈部不良生活姿势的流行，关节突关节源性颈椎病越来越常见，可导致病人生活质量下降甚至致残。在诊断颈椎关节突关节源性疼痛时，放射影像学结果并不总是与症状相关，导致可能无法明确诊断[10]。颈脊神经后内侧支诊断性阻滞技术可帮助确立诊断，其结果有助于确定下一步治疗（如射频的靶点位置和预期效果），但诊断效果依赖于靶点精准穿刺以及药物的扩散范围[11]。Kozera 等[12]认为许多诊断性注射结果阳性而后续射频治疗效果不佳的假阳性病例，可能是实施诊断性阻滞的技术问题而不是脊神经后内侧支的解剖变异原因，这包括定位的准确性以及局部麻醉药的容量等。

本研究结果显示，与0.5 ml 注射容量相比，使用1 ml 注射容量明显增加注射剂的扩散范围，1 ml组的5 例标本均影响超过4 个节段的脊神经后内侧支，而0.5 ml 组的5 例标本影响范围为2～3 节段。局部麻醉药扩散至邻近组织导致筋膜和更多神经纤维阻滞，这可能降低诊断性阻滞的可靠性。这一结果为使用≥1 ml 注射液行单节段颈脊神经后内侧支阻滞的高假阳性率提供了解剖学解释，为使用0.5 ml 甚至更少容量行诊断性阻滞的做法提供了部分依据。在其他神经阻滞研究中，有学者建议使用较小容量、较高浓度的局部麻醉药，如2%利多卡因或0.75%布比卡因，因为较高浓度可保留感觉阻滞特性，而较小容量对周围神经的影响可以最小化[13,14]。目前国内诊断性阻滞操作包括所用局部麻醉药的容量和浓度尚无统一标准，希望本研究结果可以促进临床实践中诊断性阻滞容量的标准化进程。

射频治疗是长期缓解颈肩疼痛的标准治疗，已有随机对照试验表明，在1 年随访期间，与对照组相比射频治疗能更有效地缓解疼痛[15]。在本研究中，对颈肩痛病人使用2%利多卡因0.5 ml 行C4单节段诊断性阻滞，在注射后2 小时内获得疼痛评分持续性下降超过50%者为阳性，后续进行患侧C3～C5三节段脊神经后内侧支射频治疗，近中期临床效果较好。本研究为上述实践提供了一定依据。

表 1 两组注射液纵向分布长度

本研究存在以下局限性：首先，受限于尸体标本的数量和质量，采用0.5 ml 或1 ml 染色剂的分布范围可能与活体组织不同，因此不能简单将本研究结果推导到临床之中，仅具有一定的参考意义；
其次，本研究没有定量研究扩散到距离靶点较远组织的染色剂浓度和剂量，也就无法判断这种扩散是否会导致临床诊断性阻滞结果的差异，因此仍需进一步的临床研究为标准化诊断性阻滞的实施提供证据。

综上所述，本研究表明使用0.5 ml 的颈脊神经后内侧支诊断性注射可能会提高鉴别责任神经的特异性和敏感性，但需要更多临床研究来验证这一假设。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。