早期应用脊髓电刺激治疗带状疱疹相关性疼痛的疗效分析

齐运杰 张璐莎 张紫琪 李 航 董珉光 彭 欣 王丽娜 陈建平△

（1 山西医科大学麻醉学院，太原 030001；
2 山西医科大学第三医院 (山西白求恩医院 山西医学科学院同济山西医院) 疼痛科，太原 030032）

带状疱疹相关性疼痛 (zoster-associatedpain, ZAP)是指带状疱疹病人在出疹前、出疹时以及疱疹痊愈后仍然存在的神经病理性疼痛[1,2]，包括1 个月内的带状疱疹急性期神经痛以及皮疹愈合后持续1 个月及以上的带状疱疹后神经痛 (postherpetic neuralgia,PHN)[3～5]。既往带状疱疹病人的治疗着重解决皮肤的损害，而忽视了带状疱疹病毒对感觉神经的损害，很多病人进展为PHN，严重影响了生活质量。近年来相关共识[4,5]表明，早期规范治疗，可显著缓解疼痛，有效预防PHN 的发生。目前相关研究及专家共识[3,5～7]表明，带状疱疹相关性疼痛的治疗包括药物治疗、微创介入治疗、中医中药与物理康复及病人教育和心理干预治疗等。专家共识[3]中强调对贯穿带状疱疹全过程的ZAP 进行更早期干预，但临床上对于ZAP 的认识不足、镇痛启动较晚，病人获益相对有限。ZAP 全程管理中也表明微创介入治疗应尽早引入。有研究表明[2,8,9]，脊髓电刺激治疗是目前临床上对药物治疗和微创治疗无效及PHN病人的主要治疗方式。有研究发现[9]，在带状疱疹急性期行脊髓电刺激治疗整体总有效率要高于PHN期，表明越早治疗，获益越大。但是绝大部分病人在出疱后首选药物治疗，当药物治疗无效，疼痛逐渐加重后才进一步选择脊髓电刺激治疗。在带状疱疹急性期首选脊髓电刺激治疗能否进一步缓解疼痛，降低 PHN 发生率，目前尚无定论。因此，本研究旨在比较药物治疗和脊髓电刺激治疗分别作为带状疱疹急性期神经痛首选治疗方案的临床疗效。

1.一般资料

本研究通过山西白求恩医院伦理委员会审核（伦理批号YXLL-2022-117），选取2018 年9 月至2022年1 月在疼痛科确诊为带状疱疹神经痛的病人。

纳入标准：①首次就诊、未经治疗的带状疱疹急性期神经痛病人；
②病程≤1 个月；
③疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评分 ≥4。

排除标准：①血液检查凝血功能障碍；
②严重心理精神和/或认知障碍，无法配合治疗；
③严重心肺疾病；
④近期心肌梗死和/或心脏起搏器置入者；
⑤肝肾功能中、重度异常；
⑥孕妇和哺乳期；
⑦胸腰椎MRI 检查提示椎管内病变；
⑧穿刺部位存在感染。

按病人就诊时选择治疗方式分为A 组和B 组，每组30 例。其中A 组男17 例，女13 例，年龄49～68 岁，疼痛程度VAS 评分4～9。B 组男18 例，女12 例，年龄49～69 岁，疼痛程度VAS 评分4～9。所有入组病人均于初次就诊时行红外热像图检查。两组病人均于就诊后即行基础治疗：口服伐昔洛韦，每次0.3 g，每日2 次，甲钴胺，每次0.5 mg，每日3 次。A 组病人在完善入院相关检查后即行脊髓电刺激治疗，B 组病人进行规范药物治疗，即加巴喷丁起始剂量每日300 mg，根据疼痛程度逐步加量，最大剂量不超过每日1800 mg。

2.操作方法

（1）手术准备：无菌手术包1 套；
硬膜外腔置入系统由美敦力公司生产的八触点电极1 套。

（2）手术操作流程：病人入手术室，取俯卧位，心电监护，消毒铺巾，采用数字减影血管造影 (digital subtraction angiography, DSA)设备进行实时引导，根据受累神经节段选择相应穿刺椎体间隙。确定穿刺部位（棘突间隙），穿刺点为进针点下1～2 个节段的左侧/右侧椎弓根内侧缘，1%利多卡因局部麻醉，与皮肤成40°进针，进入硬膜外腔，使其尖端到达所需水平，回抽无血无脑脊液，DSA 设备确定穿刺针位置，测试负压后置入电极。DSA 设备确定电极位置，予以电极刺激，调整参数诱发与病人疼痛区域一致的区域麻木。退出穿刺针，再次确定电极位置。病人无头晕、恶心、血压下降等不良反应，缝合固定电极，局部无菌贴膜覆盖，调整电刺激参数。

3.观察指标

观察并记录病人一般资料；
采用疼痛VAS 评分记录每例病人治疗前 (T0)、治疗后第 7 天 (T1)、第 14 天 (T2)、第 28 天 (T3) 、3 个月(T4)时的疼痛评分；
并采用向病人提问“昨晚疼痛对你的睡眠有影响吗？”的方式评估疼痛对睡眠质量的影响：0为无影响，1 为轻度影响，2 为明显影响，3 为严重影响，统计各时间点睡眠质量受影响的人数及发生率；
简要McGill 疼痛问卷简表主要包括：疼痛分级指数、感觉项总分、情感项总分及现时疼痛程度；
记录每例病人T0、T1、T2、T3、T4时简要McGill 疼痛问卷简表分值，总分值0～45 分；
记录每例病人T0、T2及 T3时红外热成像图患侧与健侧皮肤温度差值 (ΔT)；
记录并发症及不良反应。

4.统计学分析

采用SPSS 25.0 软件进行数据分析。计数资料采用频数（百分比）进行描述，组间比较采用卡方检验和fsiher 精确检验，不同时间点比较采用cochran"s Q 检验。计量资料采用均数±标准差(±SD)进行描述，组间和不同时间点比较采用重复测量方差分析。P< 0.05 为差异有统计学意义。

1.两组病人一般情况比较

两组病人在性别、年龄、病程、受累神经节段等方面差异无统计学意义（见表1），术后均接受1～3个月的随访。

表1 两组病人一般资料比较

2.两组病人VAS 评分比较

与T0相比，两组病人在T1、T2、T3、T4时均明显降低 (P< 0.05)；
与T1相比，两组病人在T2进一步降低 (P< 0.05)；
与T2相比，T3时两组间差异无统计学意义；
与T3相比，在T4时A 组相对进一步降低，B 组相对增加。在各随访时间点，A 组疼痛减轻程度均明显优于B 组（P< 0.001，见图1）。表明两组治疗方法均有效，但A 组疗效优于B 组。

图1 两组病人VAS 评分比较

3.两组病人McGill 评分比较

治疗前 (T0) 两组病人McGill 评分差异无统计学意义；
与 T0相 比，T1、T2、T3、T4时McGill 评分均明显降低 (P< 0.05)；
与T1相比，两组病人T2时McGill 评分均明显降低 (P< 0.05)；
与T2相比，A 组病人T3时McGill 评分明显降低 (P< 0.05)，但B 组T3时评分差异无统计学意义；
与T3相比，在T4随访点上A 组病人McGill 评分进一步降低 (P<0.05)，B 组病人反而有上升趋势 (P< 0.05)。治疗后A 组在各随访时间点的McGill 评分均较B 组同期显著降低（P< 0.001，见图2）。表明两组治疗方法均有效，但A 组疗效优于B 组。

图2 两组病人McGill 疼痛问卷简表评分比较

4.两组病人睡眠质量比较

与T0相比，两组病人 T1、T2、T3、T4时睡眠质量受影响例数及比率明显降低 (P< 0.05)。B 组在T4时，发生率较T3有所增加 (P< 0.05)。A 组在T4时，较T3进一步下降 (P< 0.05)。A 组病人各随访时间点睡眠质量受影响例数及比率均明显低于B 组（P< 0.001，见图3）。表明两组治疗均可改善病人的睡眠质量，但A 组效果持续时间更长久。

图3 两组病人睡眠质量比较

5.两组病人红外热像图患侧与健侧皮肤温度差值 (ΔT) 比较

与 T0相比，T2和 T3时 ΔT 均明显降低(P<0.05)，与 T2相比，T3时 ΔT 进一步降低(P< 0.05)。A 组病人在 T2和 T3时 ΔT 均明显低于B 组同时间点（P< 0.001，见图4）。表明两组方法均可减轻患侧皮肤炎症反应，但A 组效果更佳。

图4 两组病人红外热成像图ΔT 比较

6.两组病人PHN 发生率比较

PHN 发生率在术后1 个月，A 组(6.67%)较B 组(30%)显著降低(P< 0.05)，在术后3 个月时，A 组(3.3%)较前进一步降低，B 组(33.3%)较前有所增加，且A 组较B 组明显降低（P< 0.05，见表2）。表明B 组相对于A 组未能有效阻止PHN 的发生。

表2 两组病人PHN 发生率比较

7. 两组间并发症及不良反应

行脊髓电刺激术的所有A 组病人均未发生穿刺点感染及脑脊液漏等手术并发症及不良反应。口服药物治疗的B 组病人有1 例出现头晕，未影响随访。

本研究中两组病人VAS 评分、McGill 评分以及睡眠质量在术后各随访时间点，两组均较术前明显下降，且A 组均明显低于B 组 。因此，对于带状疱疹急性期神经痛的治疗，两种治疗方法均有效，但脊髓电刺激治疗对于病人疼痛及生活质量的改善，效果更加显著。多项研究表明[2,8,9]，脊髓电刺激治疗带状疱疹可有效降低PHN 的发生率，且病程越短，疗效越好[10]，这与本研究结果一致。但其试验组是药物治疗无效后行脊髓电刺激治疗，本研究是病人在明确诊断且未经治疗，即行脊髓电刺激治疗。在术后1 个月及3 个月的随访中，脊髓电刺激组分别仅有2 例(6.7%)、1 例(3.3%)的病人VAS评分> 4，且经脊髓电刺激治疗后，病人睡眠质量较前显著改善，这也进一步证明脊髓电刺激治疗可作为一种独立且首选的治疗手段，而非药物治疗无效后的进一步治疗措施，其可有效缓解神经疼痛、改善病人生活质量及显著降低PHN 的发生。同时我们也注意到，在B 组术后3 个月的随访中，在T4时间点，部分病人McGill 疼痛评分及VAS 评分出现不同程度的上升。这可能与早期脊髓电刺激治疗可以提供更明显的疼痛缓解效果及更持久的疼痛控制有关[9]。多数研究认为，PHN 的重要因素涉及外周神经损伤敏化、脊髓后角内突触再生和中枢敏化等。因此，早期干预疼痛的进展，理论上可以有效阻止PHN 的发生。在本研究中，加巴喷丁作为一线治疗带状疱疹神经痛药物，其中枢镇痛作用确切[11,12]，可拮抗脊髓后角神经元突触钙通道，减少钙离子内流，抑制γ-氨基丁酸通路，增加GABA 体内合成并减少其降解，也可拮抗N-甲基-D-天冬氨酸受体，抑制机体内去甲肾上腺素、P 物质和谷氨酸的释放，抑制痛觉过敏和中枢敏化，从而实现镇痛作用。而脊髓电刺激治疗目前研究认为[13～16]，主要涉及神经生理及神经化学机制，其不仅镇痛效果明确，而且镇痛时间持续且长久。

本研究中红外热成像显示两组病人在治疗前ΔT 无显著性差异，在治疗后各随访时间点，两组病人ΔT 均明显低于术前，A 组较B 组降低明显，表明两种治疗方法均可减轻患侧的皮肤炎性反应。在各随访时间点，脊髓电刺激治疗病人的ΔT 均比口服药物治疗病人的ΔT 显著降低，更直观、客观的反映出脊髓电刺激治疗后皮肤神经炎性损伤的恢复较口服药物治疗更好、更早。目前带状疱疹急性期神经痛的治疗，依然以药物治疗为主，李航等[17]研究表明，超早期应用加巴喷丁药物治疗可以快速缓解病人疼痛，减轻皮肤神经炎性反应，提高病人生活质量。因此，在病人出现具有典型神经痛表现且未出疱、红外热像图显示患侧呈高温区并排除其他器质性病变时，即超早期可使用加巴喷丁治疗，后续疱疹出现时，于带状疱疹急性期神经痛期即行脊髓电刺激治疗，是否可进一步缓解病人疼痛及降低PHN 的发生率，未进行进一步研究。

对于PHN 病人，疼痛严重影响病人生活质量，药物及其他微创治疗效果较差，行脊髓电刺激治疗，总有效率较带状疱疹急性期偏低[9]，但仍是PHN病人的最有效治疗方法。随访1 个月后，两组分别有6.7%（2 例）及30.0%（9 例）的病人发生了PHN，在3 个月后的随访中，脊髓电刺激病人PHN的发生率下降到了3.3%（1 例），而口服药物治疗病人随着时间的推移出现反弹，为33.3%（10 例），未能更有效的阻止PHN 的发生。这可能与脊髓电刺激比加巴喷丁作用机制更加广泛全面有关，随着时间的推移，脊髓电刺激的疗效更加稳定，且能够提供持续时间更久的镇痛效果，发展为PHN 的概率更小。流行病学调查显示，PHN 发生率随病人年龄增长而升高。PHN 易患因素比较明确的有高龄、前驱症状重、皮疹重、疼痛重和免疫力低下[18]。有研究发现[9]，在带状疱疹急性期神经痛期间行脊髓电刺激治疗，术后随访观察到PHN 的发生率随时间推移逐步下降，这与本研究结果一致，但其术后3 个月PHN 发生率要高于本研究中的PHN 发生率，其研究中病人年龄及术前疼痛程度均高于本研究，这可能是影响治疗疗效的因素。另一项研究[17]，加巴喷丁治疗对照组PHN 的发生率明显低于本研究中加巴喷丁治疗组，其病人年龄高于本研究病人，但病程要远远短于本研究病程。因此，病程可能是影响治疗效果的重要因素，这表明早期规范治疗可使病人获益更多。ZAP 全程管理[3]中指出带状疱疹急性期疼痛和PHN 在发生机制和临床表现上存在连续性，并无截然的时间分割，在带状疱疹急性期时，病人在出疱后尽早规律抗病毒治疗的同时，也应该尽早行脊髓电刺激治疗。

综上所述，对带状疱疹急性期神经痛的病人，尤其是出疱后，应进行早期规范化治疗[3]，抗病毒治疗的同时，尽早行脊髓电刺激治疗，病程越短，效果越显著。脊髓电刺激作为一种安全有效的微创治疗，可显著缓解病人疼痛，改善病人生活质量，明显降低PHN 的发生。但本研究病例数相对较少，随访时间只有3 个月，缺少对长期疗效的评估，远期疗效有待于进一步研究。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。