经腹腔镜下切开胆囊后实施纤维胆道镜保胆取石术对胆囊结石患者结石清除率、围术期指标、消化功能、炎性应激指标及并发症的影响

冯子阳，李军彦，卢少峰

（1.南乐县人民医院 普通外科，河南 濮阳 457400；
2.濮阳市安阳地区医院 普通外科，河南 濮阳 457000 ）

胆囊结石是消化道多发疾病，随着饮食结构变化其发病率逐渐上升，且女性患者较为常见，胆囊结石早期无特异性症状，易被忽略，随着病情恶化，患者出现腹痛、发热、胆囊积液等，对患者生活造成严重影响［1-2］。现阶段，临床针对该病以外科手术为主。腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）是临床常见的术式之一，该术因创伤小、恢复快，备受医患青睐［3］。随着医疗水平不断进步，对胆囊功能研究逐渐深入，保留胆囊主张的出现，为保胆取石术的研究提供强有力的支持［4］。基于此，本研究选取南乐县人民医院收治的92 例胆囊结石患者，进行分组治疗，旨在分析腹腔镜下切开胆囊后联合纤维胆道镜保胆取石术的应用价值。现报告如下。

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2021 年1 月于南乐县人民医院治疗的胆囊结石患者92 例作为研究对象，根据治疗方案分为对照组、研究组，每组46 例。研究组年龄21～59 岁，体重指数19.2～25.9 kg/m2，病程2～5 年，结石直径19～32 mm；
对照组年龄23～62 岁，体重指数19.4～26.5 kg/m2，病程2～6年，结石直径20～33 mm；
两组性别、年龄、体重指数、病程、结石类型、结石直径及结石数量等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较（n＝46）

续表1 两组一般资料比较（n＝46）

1.2 诊断标准

符合《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2018 版）》中胆囊结石相关诊断［5］。结合临床症状、影像学检测确诊；
临床症状：腹痛、发热、消化不良、右肩部放射性疼痛；
影像学检测：胆囊出现强回声光团且形态稳定，且随机体翻动向胆囊低位移动。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：患者均符合上述诊断标准；
生命指征稳定；
无手术禁忌证；
无腹部手术史；
患者及家属详知本研究签署同意书。排除标准：合并肝肾功能异常患者；
麻醉禁忌证患者；
凝血功能异常患者；
合并活动性肺结核；
妊娠或哺乳期女性。

1.4 治疗方法

1.4.1 术前准备 患者均进行心电图、血常规、凝血功能及肝肾功能检测，排除存在手术禁忌证患者；
术前禁食禁水。

1.4.2 对照组 给予保胆取石术；
全身麻醉取仰卧位，常规消毒铺巾；
于脐缘行切口，建立二氧化碳（CO2）气腹，于腹腔镜下探查结石形态及与周边组织关系，于右侧肋缘和剑突下行切口，置入操作仪器，解剖胆囊三角，离断分离钳夹闭的胆囊动脉、胆囊管，电刀剥离胆囊，取出胆囊，出血口电凝止血；
确定无出血部位和胆漏，清理术区，退出操作仪器，缝合切口。

1.4.3 研究组 给予经腹腔镜下切开胆囊后纤维胆道镜保胆取石术治疗；
患者取位、麻醉、消毒及建立气腹均同对照组；
于腹腔镜下对胆囊探测，根据其形态确定切口位置；
于腋前线肋缘、右锁骨中线及剑突下行切口，置入操作仪器，以4 号丝线悬吊胆囊，以电钩于胆囊底部行切口，置入纤维胆道镜，探查胆囊内部，以取石网将结石取出；
术区出血点止血，盐水冲洗胆囊内部，采用吸引器将盐水及胆汁吸出，导丝确定胆囊管畅通，退出纤维胆镜及导丝；
胆囊切口以可吸收线缝合，确定无活动性出血及胆漏，置入引流管，缝合切口。

1.4.4 术后护理 术后给予抗感染治疗；
补液维持电解质平衡；
根据引流情况确定引流管拔除时间。

1.5 观察指标

①比较两组围术期指标，包括手术时间、术后镇痛时间、术中出血量及住院时间；
②比较两组术前及术后3 d 消化功能指标；
③比较两组术前及术后1 d、3 d 炎性应激指标；
④比较两组并发症情况，包括腹胀腹泻、反流性食管炎、消化不良及术口感染等。

实验室检测：采集静脉血5 mL，离心10 min（3 800 r/min）取血清，消化功能指标血管活性肠肽（VIP）、生长抑素（SS）、胃泌素（MOT）水平经免疫分析法测定；
C 反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、促肾上腺皮质激素（ACTH）采用酶联免疫吸附法进行测定；
皮质醇（COR）以电化学法进行检测。设备：希森美康公司生产JCABM6010/C 型全自动生化分析仪，该检测均由同一经验丰富的检验师严格按照仪器说明书进行操作。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件对数据处分析。计量资料以均数±标准差（）表示，行t检验；
计数资料以百分率（%）表示，行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 结石清除率

研究组结石清除率为95.65%（44/46），对照组结石清除率100%（46/46），两组结石清除率比较，差异无统计学意义（χ2＝0.511,P＝0.475）。

2.2 围术期指标

同对照组比较，研究组手术时间较长，术后镇痛泵时间及住院时间较短，术中出血量较高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组围术期指标比较（n=46,）

表2 两组围术期指标比较（n=46,）

2.3 消化功能指标

两组术前VIP、SS、MOT 比较，差异无统计学意义（P>0.05）；
术后3 d 同术前比较，两组VIP 降低，SS、MOT 升高，且研究组VIP 低于对照组，SS、MOT 高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组消化功能指标比较（n=46,,ng/L）

表3 两组消化功能指标比较（n=46,,ng/L）

注：†同术前比较，P<0.05。

2.4 炎性应激指标

两组术前CRP、IL-6、COR、ACTH 比较，差异无统计学意义（P>0.05）；
术后1 d、3 d 与术前相比，两组CRP、IL-6、COR、ACTH 升高，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；
术后3 d 与术后1 d 相比，两组CRP、IL-6、COR、ACTH 降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组炎性应激指标比较（n=46,）

表4 两组炎性应激指标比较（n=46,）

注：1）与同组术前比较，P<0.05；
2）与同组术后1 d 比较，P<0.05。

2.5 并发症情况

研究组并发症发生率为6.52%（3/46），对照组并发症发生率为17.39%（8/46），两组总发生率比较，差异无统计学意义（χ2=2.581,P=0.108）。见表5。

表5 两组并发症发生率比较 ［n＝46,n(%)］

胆囊结石发病机制相对复杂，研究［6］显示，该病发生与遗传、环境、生活习惯及胆囊功能异常密切相关，胆囊结石可诱发胆源性炎症、胆心综合征等多种并发症，未及时接受有效治疗，病情加重可增加胆囊癌风险。既往临床多采用胆囊切除降低复发，也是临床治疗胆囊结石的金标准［7］。随着微创技术迅速发展，LC 成为临床常用术式，可避免传统术式开腹操作，减小手术创伤。然而该术式的应用仍然存在争议，胆囊是机体免疫器官及消化器官，切除后可导致胃肠功能紊乱、免疫功能障碍，进而引发患者出现消化不良、反流性胃炎等多种并发症，增加直肠癌风险［8］。因此，保胆取石术逐渐应用于临床，且取得满意的疗效。

随着医学技术进步，纤维胆道镜可为保胆手术进行提供技术保障，纤维胆道镜辅助可近距离观察胆囊内部，可避免盲目取石，造成碎石残留；
保留胆囊，可减轻对消化功能影响，避免患者因胆囊切除造成的痛苦［9-10］。本研究中，同对照组比较，研究组手术时间较长，术中出血量较高，镇痛时间、住院时间较短，提示腹腔镜下纤维胆道镜保胆取石术能缩短术后镇痛，利于病情改善，可缩短住院时间，但该术可增加手术操作难度，可延长手术时间，增加出血量。本研究显示，术后3 d 研究组VIP 低于对照组，SS、MOT 高于对照组，可见纤维胆道镜保胆取石术能减轻机体损伤，利于术后消化功能恢复，其原因在于，该术式可保留胆囊可调节免疫功能，分泌体液维持胃肠道酸碱平衡，进而改善消化功能。本研究显示两组结石清除率、并发症发生率比较，差异无统计学意义，说明两种治疗手段安全可靠，均能获得理想治疗效果。

炎性应激反应是机体创伤后评估机体状态的重要指标，其反应程度与机体损伤呈正相关［11］。手术作为创伤操作，手术创伤及疼痛均能导致机体炎性反应发生，兴奋交感神经，激活机体应激反应，造成机体代谢异常，能量过度消耗，进而影响术后恢复。CRP 是由肝脏分泌的急性时相反应蛋白，机体感染或受创后血液中含量急剧上升，能增加吞噬细胞吞噬作用；
IL-6 为多功能炎性因子，不仅能参与炎性损伤，且能参与免疫应答，此外能激活炎性级联反应，加剧炎性反应，加重机体损伤［12］。而COR 作为肾上腺皮质激素分泌的糖皮质激素，是机体抵抗外界刺激的重要激素；
而ACTH 对肾上腺皮质束状带产生作用，可刺激COR 合成，当机体受到创伤ACTH 水平升高，通过作用下丘脑及垂体，降低其活性，是机体创伤后不可或缺的保护性激素［13］。本研究显示，术后两组CRP、IL-6、COR、ACTH 升高后降低，同对照组相比，研究组改善程度优势较为显著，可见纤维胆道镜保胆取石术减轻机体损伤，减轻炎性应激反应，有助于术后恢复，分析原因可能于该术式操作过程胆囊予以保留，机体损伤较轻有关，这可能也是研究组患者术后恢复较快的主要原因。

综上所述，腹腔镜下切开胆囊后纤维胆道镜保胆取石术与LC 术治疗胆囊结石其安全性和结石清除率相当；
但腹腔镜下切开胆囊后纤维胆道镜保胆取石术能降低对机体损伤，利于术后病情恢复，减少住院时间，但该术操作难度大，可延长手术时间，增加术中出血量。