胸腔积液腺苷脱氨酶与干扰素-γ联合检测在结核性胸腔积液诊断中的临床意义

李国锋，李秀艳，刘 颖，曹文理

(1.天津市北辰医院重症医学科，天津 300400；
2.武警特色医学中心呼吸与危重症医学科，天津 300162)

任何因素使胸膜腔内液体形成过多或吸收过少，出现胸膜腔内液体增多超出正常水平，即为胸腔积液(简称胸水，PE)，按病因分为感染性、肿瘤性、自身免疫相关、理化损伤等，其中，结核性胸腔积液在我国发病率较高[1]。胸腔镜下行胸膜活检是诊断结核性胸腔积液的金标准，但由于活检有创、昂贵、且对操作者技术水平有较高要求，该检查较难在基层广泛开展。病原学检验则存在结核杆菌培养周期长、假阴性率高的问题，容易延误治疗。近年来，结核免疫相关酶类及免疫分子，如腺苷脱氨酶(ADA)和干扰素-γ(IFN-γ)对结核性胸腔积液的诊断价值逐渐受到重视[2-3]，而两者联合检验能否提高对结核性胸腔积液诊断的敏感度及特异度尚不明确。现通过分析近年来行胸腔镜活检明确病因的胸腔积液病例，探讨两者分别及联合检测在结核性胸腔积液诊断中的价值，为结核性胸腔积液的临床诊断提供新的思路。

1.1一般资料：选取2020年1月～2021年12月天津市北辰医院115例胸腔积液患者的临床资料。①纳入标准:初发胸腔积液患者；
利用胸腔镜明确病理学诊断结果；
结核性胸腔积液患者符合《WS 288-2017肺结核诊断》中的病原学、病理学确诊标准[2]。②排除标准:胸腔积液常规、生化等资料不齐；
合并两种及以上病因的胸腔积液患者；
创伤性、医源性胸腔积液患者。根据诊断结果分为结核性胸腔积液组(病例组)和非结核性胸腔积液组(对照组)，其中病例组52例，对照组63例。收集患者的年龄、性别；
胸腔积液常规、实验室检验结果。本研究经我院伦理委员会审议通过，取得所有患者知情同意并签署同意书。

1.2标本收集方法：所有患者均在入院48 h内行胸腔穿刺术，抽取胸腔积液5 ml，置于离心机中，以2 500 r/min的转速离心5 min，留取上清液，置于-20℃冻存，备测。

1.3主要试剂及检测方法:ADA活性检测采用酶显色法，试剂盒由上海雅吉生物科技有限公司提供;IFN-γ含量检测采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法，试剂盒由武汉伊莱瑞特生物科技股份有限公司提供。按试剂盒要求进行操作。

2.1两组患者一般状况比较：与对照组比较，病例组胸腔积液淋巴细胞计数、ADA、IFN-γ高于对照组，两组平均年龄、性别比例、胸水白细胞计数、胸水生化等指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组人口统计学及临床特征比较

2.2结核性胸腔积液的多因素Logistic回归分析：以结核性胸腔积液为因变量，以胸腔积液淋巴细胞计数、ADA水平、IFN-γ水平为自变量，使用多因素Logistic回归分析探索结核性胸腔积液的危险因素。结果可见，胸水ADA水平(OR=2.148，P<0.001)、IFN-γ水平(OR=1.976，P<0.001)是结核性胸腔积液的独立危险因素。见表2。

表2 结核性胸腔积液的多因素Logistic回归分析

2.3ADA、IFN-γ及二者联合检测对诊断结核性胸腔积液的效能及ROC曲线分析:将不同ADA值、IFN-γ值作为临界指标，分别计算诊断结核性胸腔积液的敏感度及特异度，以1-特异度为X轴，敏感度为Y轴，绘制ROC曲线。见图1 。ADA检测的ROC曲线下面积最大为0.853(95%CI为0.785～0.922)，最佳临界值为41.005 U/L，敏感性为0.725，特异性为0.889;IFN-γ检测的ROC曲线下面积最大为0.869(95%CI为0.805～0.932)，最佳临界值为109.969 ng/L，敏感性为0.647，特异性为0.905。两者联合检测的ROC曲线下面积最大为0.980(95%CI为0.961～0.999)。

图1 ADA、IFN-γ及两者联合诊断结核性胸腔积液的ROC曲线分析

世界卫生组织2021年全球结核病报告指出，2020年全球新发结核病例约为580万例，死亡150万例[4]。结核分枝杆菌是我国感染性胸腔积液的主要病原体。结核性胸腔积液患者临床症状多样，以低热、呼吸困难、咳嗽、咯痰等常见，隐匿发病亦不在少数[5]，及时诊断对于改善预后、减少结核病传播具有非常重要的意义。病原学检查和病理学活检作为确诊标准耗时长、检出率有限，在基层广泛开展难度较大[2]。近年来，不断有研究显示胸水分子生物学指标检验是结核性胸膜炎的有效补充[6-8]。本研究通过比较结核性胸腔积液和非结核性胸腔积液患者的一般临床特点、胸水常规、胸水生化及胸腔积液中ADA活性和IFN-γ浓度等指标，发现ADA活性和IFN-γ浓度与在结核性胸腔积液的鉴别诊断中具有重要价值，二者联合检测是分别检测的有效补充。

Piras等[9]首次通过比较54例胸腔积液和42例腹腔积液患者浆膜腔积液ADA活性，发现其在结核性浆膜腔积液较肿瘤性、肝硬化相关及肺炎后浆膜腔积液中均明显升高，具有较高的诊断价值。随后此类研究不断增多，Liang等[10]对63项研究进行荟萃分析显示，ADA用于诊断结核性胸腔积液的敏感度为92%，特异度为 90%。但也有研究显示将胸腔积液 ADA 作为检验指标诊断结核性胸腔积液的敏感度不高，与T-spot、TB-DNA等指标联合诊断能有效弥补这种不足[11]。国内研究发现以 ADA>40 U/L作为阳性标准，特异性较高[12-13]。ADA是一种在嘌呤核苷代谢中发挥重要作用的水解酶，广泛存在于肝脏、脾脏、胸腺等组织器官，在T淋巴细胞内含量尤其高。机体感染结核分枝杆菌后，T淋巴细胞介导的细胞免疫反应被激活，进而引起ADA增加。将ADA同工酶ADA-2作为检测指标能进一步提高结核性胸腔积液的检出效能[14]。

IFN-γ通过增强巨噬细胞吞噬结核分枝杆菌的能力，在T细胞介导的肉芽肿性免疫反应中起到重要作用，活化T细胞被认为是结核性胸腔积液中IFN-γ的主要来源。近年来不断有研究显示，测定胸腔积液中IFN-γ对诊断结核性胸腔积液的敏感性及特异性与ADA相当、甚至更高[15-16]。国内也有研究显示血清 IFN-γ水平在结核性胸腔积液患者中明显升高，且与患者肺功能呈反比，提示IFN-γ作为一项炎性因子，与病情具有相关性[17]。本研究发现IFN-γ检测的最佳临界值为109.969 ng/L，敏感性为0.647，特异性为0.905，较ADA的敏感性低、特异性高。

不过也有研究显示淋巴瘤、自身免疫疾病、肿瘤、肺栓塞等疾病也可能引起胸腔积液中ADA与INF-γ升高[14]，二者联合检测时，对结核性胸腔积液诊断的敏感度和特异度均有所提高[18-20]，这与本研究结果一致，但目前尚缺少大样本、前瞻性研究验证这项结论。本研究也具有明显的不足之处。本研究纳入样本量相对较少，可能存在一定选择偏倚;此外，对照组中引起胸腔积液的病因较多，未进一步细化分组、对比研究。

综上所述，胸腔积液ADA、IFN-γ检测对结核性胸膜炎的诊断具有一定的临床意义，二者联合检测可进一步提高对结核性胸膜炎诊断的敏感度和特异度，为基层临床诊断结核性胸膜炎提供有效补充。