以解剖性肝段切除为基础的精准肝切除在县市级医院的应用

周荣华，康 东

（如皋市中医院普外科，江苏 226500）

精准肝切除追求根治性切除病灶，同时确保残余肝脏解剖结构的完整性以及功能保留的最大化，控制术中出血和手术创伤引起的机体应激反应，使患者快速康复，获得最佳预后[1]。按肝脏Glisson系统管道解剖特点，解剖肝门，结扎、离断病变肝脏相应的血管和胆管，精准切除相应肝段或亚段的术式称为解剖性肝切除术[2]。目前肝段解剖性切除术是肝脏外科手术的主流方式。与半肝切除比较，肝脏段与段之间的解剖界限更难辨认，对术者解剖技巧和术中辅助引导技术的要求更高[3]。很多肝胆肿瘤患者存在慢性肝损，难以耐受半肝或更大范围肝切除，肝段切除既能有效保存剩余肝脏体积，又能达到肿瘤根治的目的。本研究回顾性分析我科2017年1月—2021年11月行解剖性肝段切除的肝胆肿瘤患者33例临床资料，探讨这一术式在基层医院实施的安全性和有效性。

1.1 一般资料 行解剖性肝段切除患者33例，其中男性29例，女性4例，年龄44～76岁，平均61岁；
原发性肝细胞癌24例，转移性肝癌1例，胆囊癌3例，肝门部胆管癌2例，肝内胆管癌1例，肝血管瘤2例；
术前肝功能Child-Pugh分级均为A级。纳入标准:（1）临床诊断为肝胆肿瘤，良恶性不限；
（2）术前均未接受介入治疗、放射治疗及化疗；
（3）肝功能Child-Pugh评分＜7分；
（4）具有肝部分切除指征。排除标准:（1）合并有严重基础疾病；
（2）术前常规体能评估:美国东部肿瘤协作组体能状态评分标准（ECOG-PS），3～4分；
（3）肿瘤有肝外转移。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，患者均签署相关知情同意书。

1.2 手术方法 术前行上腹部增强CT检查，必要时联合磁共振胰胆管成像（MRCP）确诊，评估肝内外胆管变异情况，B超了解病灶与血管之间的关系。所有患者手术由同一手术团队完成，常规选择右上腹肋缘下作反“L”切口，部分肿瘤巨大患者采用上腹部“奔驰型切口”。术中充分游离肝周韧带，采用B超进一步确认拟切除肝蒂的位置和解剖入路。于肝十二指肠韧带内鞘内解剖，游离相应肝叶的动脉和门静脉分支，结扎后离断，根据肝表面缺血线决定切肝平面；
部分患者选择鞘外解剖，分离相应二级肝蒂，予以悬吊阻断或切断结扎，沿分界线切除病变肝叶。对需要淋巴结清扫患者通常采用鞘内解剖。Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段难以通过肝门解剖、肝蒂离断的方法准确定位边界，则采用术中B超定位相应肝蒂、肝静脉，从而确定切除界限。肝实质离断主要采用精细钳夹法，分离出肝内管道，予以结扎后离断，根据需要行入肝血流阻断，部分患者同时运用Pringle手法控制入肝血流。切肝过程中根据肝静脉分支追踪其主干并显露，优化调整肝切平面。术中采用低中心静脉压技术，减轻肝创面渗血。标本切除后肝创面彻底止血，予以自然敞开不对拢。

2.1 手术基本情况 33例患者中Ⅴ段切除2例，Ⅵ段切除3例，Ⅶ段切除3例，Ⅷ段切除1例，左肝内叶（Ⅳ段）切除2例，右后叶（Ⅵ+Ⅶ段）切除1例，右半肝（Ⅴ+Ⅵ+Ⅶ+Ⅷ段）切除5例，中肝叶（Ⅳ+Ⅴ+Ⅷ段）切除3例，右肝前叶（Ⅴ+Ⅷ段）切除2例，Ⅶ段切除3例，左肝外叶（Ⅱ+Ⅲ段）切除1例，左半肝（Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ段）切除3例，（Ⅳb+Ⅴ段）切除3例，（Ⅵ+Ⅶ+Ⅷ+Ⅱ+Ⅳb段）切除1例。17例（51.5%）采用Pringle手法控制入肝血流，其余患者未阻断肝脏血流。所有恶性肿瘤切除后切缘检查阴性，良性病灶完整切除病灶。手术时间150～500 min，平均284.2 min，术中出血量100～1 000 mL，平均412.1 mL。8例术中输血，输血率24.2%。术后住院10～17天，平均13天。

2.2 并发症及随访情况 所有患者术后均无胆瘘、严重腹腔感染、肺部感染、腹腔出血、肝功能衰竭及手术相关死亡，有5例（15.2%）术后出现少量腹水,经适当利尿后腹水消退，按Clavien-Dindo并发症分级属于轻微并发症。随访24～68个月,平均41.8个月，随访期内有12例复发，其中6例肝癌伴门静脉癌栓出现肝内复发和肺转移，3例肝癌伴子灶出现肝内复发，1例肝内胆管癌术后复发，1例转移性肝癌肝内复发，1例胆囊癌肝转移出现区域淋巴结转移复发。随访期间死亡6例，其中4例为肝癌伴门静脉癌栓、1例肝内胆管癌、1例胆囊癌肝转移因转移复发死亡。

目前国际上对于解剖性肝段切除术的定义、操作规范、有效性及实用性存在较多争论[2]。MAKUUCHI等[3]提出以目标肝段主肝蒂的离断和主肝静脉的显露为标准的肝段切除,而国内曹君等[4]认为以主肝静脉为边界的肝段与以肝蒂门静脉流域界定的肝段并不一致，解剖性肝段切除应定义为保留完整肝脏结构功能的肝段切除。

肝内管道系统分为肝静脉系统和Glisson系统，肝门静脉、肝动脉和肝管三者在肝内的分支走行和分布基本一致，外有纤维囊即Glisson囊包绕，称为Glisson系统，依照Glisson系统的分支与分布将肝进一步分为肝叶和肝段。本研究行解剖性肝段切除术患者33例，其中恶性肿瘤31例，良性肿瘤2例，主要按Glisson系统进行鞘内或鞘外解剖，结扎相应血管，根据肝表面缺血线标记肝切线，切肝过程中根据肝静脉分支追踪并显露其主干，达到解剖性肝切除的目的。部分肝段因肝门解剖困难，采用术中B超定位相应肝蒂及肝静脉，标记肝切线，切肝过程中根据肝静脉的显露再优化调整肝切平面。结果显示，平均手术时间284.2 min，术中平均出血量412.1 mL，输血率24.2%，术后平均住院时间13天；
术后5例（15.2%）出现少量腹水，无出血、肝功能衰竭等严重并发症，无围手术期死亡；
术后平均随访41.8个月，12例复发，6例死亡。

国内大多数学者认为解剖性肝段切除术以相关肝段的主肝静脉及其分支作为切除边界，评判解剖性肝切除是否标准应根据切除后肝断面有无相应肝静脉分支显露。而有的学者习惯使用入肝血流阻断法确认、定位目标肝段，将肝表面缺血线作为解剖性肝切除之边界[5-6]。临床相关研究证实，通过门静脉流域染色或缺血线进行肝切除可能会随着时间逐渐变得模糊不清，而显露肝静脉可有效防止误伤；
另一方面，肝静脉旁可能有肝组织残留，残留肝组织可能新生毛细血管，导致肿瘤复发，因而循肝静脉进行解剖性肝段切除非常重要[4]。本研究在肝表面标记肝切线主要依据门静脉流域界定，而肝实质内的离断主要循肝静脉进行调整，从而达到解剖性肝段切除的目的。采用Glisson鞘肝蒂解剖法能完成大多数解剖性肝段切除术，但是对于距离肝门较远的肝段如Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段，或者一些复杂的肝段切除，此法难以实现，需要CT三维重建、门静脉穿刺染色等技术。

综上所述，精准肝切除是肝部分切除手术的最佳方式，采用Glisson鞘肝蒂解剖结合术中B超引导，解剖性肝段切除在条件有限的县市级医院也能安全、有效开展。