靶向B细胞治疗类风湿关节炎研究进展

陈梓烨，阳琴，王祎媛，李晓娟

(南方医科大学药学院炎症免疫药物研究创新群体抗炎免疫药理研究室，广州 510515)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性免疫疾病，全球发病率约为1%，在女性中更常见[1]。RA以关节病变为主，其病理基础是滑膜炎症，也可扩大到肌腱等结缔组织，最后从滑膜侵蚀关节软骨和骨组织，破坏关节功能。RA患者发生其他合并疾病的风险高于一般人群，可导致多种关节外表现，如血管炎和间质性肺病[2-3]。目前，临床上治疗RA的药物包括非甾体抗炎药物，改善病情抗风湿药、糖皮质激素类和中药天然药物等。近年来肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)单抗等生物制剂以及Janus激酶(JAK)等小分子抑制剂逐渐应用于临床，上述药物在治疗RA中发挥较好疗效，但有相当一部分患者对目前的治疗药物应答较低或无应答。而作为介导体液免疫的核心群体，B细胞在RA的发展中起着至关重要的作用，其表面表达多种具有免疫激活或抑制作用的分子，通过信号传导影响B细胞的增殖、活化、亚群分化及抗体产生，因此靶向B细胞及其相关分子是RA治疗策略中的一个重要方向[4]。笔者在本文主要阐述B细胞在RA中作用，并总结靶向B细胞治疗RA的相关药物进展。

B细胞是一种来源于骨髓的多能干细胞，近年来随着研究的深入，B细胞耗竭药物如利妥昔单抗的临床应用，B细胞功能异常在RA发病机制中所发挥的作用受到广泛关注。

一方面，B细胞可发挥效应功能促进免疫炎症反应[5]。①效应性B细胞(effector B cell，Beff)可产生自身抗体，如类风湿因子(rheumatoid factor，RF)和抗瓜氨酸蛋白抗体(anti-citrulline protein antibody，ACPA)等，这些抗体形成免疫复合物，沉积在关节中，并通过补体和细胞激活促进炎症过程；
②B细胞作为有效的抗原提呈细胞(antigen presenting cell，APC)，通过共刺激分子的表达激活T细胞；
③B细胞还可分泌炎症性细胞因子和趋化因子，促进关节内白细胞浸润和异位淋巴结构的形成，从而加重血管生成、血管翳形成和滑膜增生。

B细胞在RA的发展中发挥重要作用，目前有多种靶向B细胞治疗RA的药物已进入临床研究阶段或上市；
针对B细胞相关靶点研发药物已成为当今RA的研究热点之一。

2.1B细胞特异性表面分子

2.1.1CD20 CD20是一种B细胞特异性抗原，表达于几乎所有B细胞表面。CD20能调控B细胞从G0期进入G1期，并调控细胞从S期到有丝分裂的周期；
CD20还可在B细胞向浆细胞分化和发育过程中起关键作用，可以调控B细胞的增殖和活化[10]。此外，CD20是调节钙转运的细胞表面复合物的一部分，通过调节钙内流，CD20能够启动细胞内信号通路。B细胞表面高水平的CD20分子使其成为基于抗体治疗的重要靶点[11]。

利妥昔单抗(rituximab，RTX)是一种靶向B 细胞特异性抗原 CD20的人-鼠嵌合单克隆抗体，是首个以B细胞为靶标治疗 RA 的药物。RTX与B细胞表面的CD20分子结合，通过Fc受体γ介导的抗体依赖性细胞毒作用和吞噬作用、补体依赖的细胞毒性、诱导凋亡等多种方式破坏B细胞，从而在患者体内循环血液、骨髓和滑膜组织中清除B细胞，改善RA临床症状[12]。多项临床试验证明，使用RTX治疗的RA患者病情有所改善[13-14]。早在1997年，美国食品药品管理局(FDA)便批准罗氏公司的利妥昔单抗[商品名：美罗华(Mabthera)]用于RA的治疗。而在国内，2022年3月2日，国家药品监督管理局(national medical products administration，NMPA)正式批准上海复宏汉霖生物制药有限公司研制的利妥昔单抗注射液(HLX01)用于新适应证RA的上市注册申请。在不良反应方面，一项长达9.5年的全球临床试验发现，对使用RTX治疗的中至重度活动性RA患者的预后进行观察，没有证据表明长时间暴露于RTX会增加安全风险或任何类型不良事件的发生率[15]。尽管临床试验报告表明，RTX在RA长期治疗中是较安全有效的，但仍存在一些不良反应。RTX主要不良反应包括重度或复发性输液反应、低丙种球蛋白血症、重度或复发性感染、进行性多灶性白质脑病等[16-17]。其中最常见的不良反应为输液反应，其最可能出现在首次输注期间，在30～120 min内发生头痛、发热、呼吸困难等症状，发生率高达20%～30%[17-18]。此外，由于RTX靶向CD20，通过耗竭所有CD20+B细胞来发挥药效，同时会不可避免耗竭Breg。Breg作为一个抑制炎症反应的B细胞亚群，在RA中发挥抑制作用，RTX对Breg亚群的作用必然会影响疾病治疗效果[9]。

奥法木单抗(ofatumumab)与RTX不同，是一种全人源抗CD20单抗。在临床疗效方面，临床试验研究表明奥法木单抗对甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)治疗无效的RA患者有效；
与安慰药比较，使用奥法木单抗的RA患者在第24周达到ACR20反应(50%vs27%，P<0.001)和EULAR反应(67%vs41%，P<0.001)的比例显著增多；
不良反应方面，与安慰药比较，奥法木单抗最常见的不良事件是皮疹(21%vs<1%)和荨麻疹(12%vs<1%)，主要发生在首次输注当天[19]。目前奥法木单抗用于治疗RA的临床研究仍在进行中。

2.1.2CD22 CD22也是一种B细胞特异性抗原，该分子是一种跨膜受体，是唾液酸结合免疫球蛋白样凝集素家族的成员。CD22参与对B细胞活化、外周B细胞稳态、存活和活化后细胞周期进展的控制[20]。SM03是一种针对B细胞抗原CD22的新型嵌合单克隆抗体，已被开发用于治疗RA、系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)及干燥综合征(sjogren"s syndrome，SS)等免疫性疾病。SM03作为全球同类靶点中首个治疗RA的单抗药物，已在临床试验中初步显示出治疗RA的有效性。Ⅱ期前瞻性、多中心临床试验显示，两个剂量SM03治疗组的主要疗效指标ACR20应答率均显著高于安慰药组，ACR20应答率自第8周开始持续提高至试验终点第24周。尤其在之前接受过MTX治疗的中重度活动性RA患者中，与安慰药比较，SM03各剂量组在为期24周的治疗期内均具有良好的疗效及耐受性，且能有效降低中重度RA患者的疾病活动度，减轻RA症状和体征。此外，SM03具有良好的安全性。目前，SM03将准备Ⅲ期临床实验研究[21]。

2.2B细胞活化相关表面分子

2.2.1B细胞激活因子(B cell activating factor，BAFF)和增殖诱导配体(a proliferation inducing ligand，APRIL) BAFF和APRIL是TNF超家族的两个成员，它们具有相似的结构，是B细胞生长和发育所必需的[22]。BAFF和APRIL对应3种受体：BAFF受体(BAFF-R)、B细胞成熟抗原(BCMA)、跨膜激活物-钙调节物-亲环蛋白配体相互作用物(TACI)[22]。有研究显示，外周血中过量的BAFF可促进效应性B细胞的存活和自身抗体的产生；
与健康人比较，RA患者外周血中BAFF和APRIL水平显著升高；
RA患者的血清BAFF水平与RF滴度呈正相关，表明BAFF在疾病的发生或持续过程中起关键作用[23]。在BAFF存在的情况下，TLR配体可促进B细胞活化、类别转换、体细胞超突变并向浆细胞分化，导致产生自身抗体。作为BAFF的同源物，APRIL也可导致关节中浆细胞的积聚，并进一步增加TNF-α、IL-1和IL-6等炎性细胞因子的产生[24-25]。

他巴鲁单抗(tabalumab)是一种IgG4单克隆抗体，可结合并中和膜可溶性BAFF。一项纳入1041例中重度RA患者的52周研究，评估每4周皮下注射他巴鲁单抗120 mg(120/Q4W)或每2周皮下注射他巴鲁单抗90 mg(90/Q2W)的疗效。结果发现，与安慰药比较，他巴鲁单抗两剂量组其体内CD20+B细胞和免疫球蛋白水平下降，但他巴鲁单抗组在第24周ACR20应答、第52周mTSS与基线相比差异无统计学意义；
两组间因不良事件停止治疗的情况相似，而且他巴鲁单抗组发生感染风险比安慰药组高，注射部位反应在90/Q2W组报告更多；
尽管他巴鲁单抗具有生物活性，但其临床疗效和安全方面优越性均不明显，该临床研究因疗效不足而提前终止[26]。

阿他西普(atacicept)是另一种BAFF抑制剂，目前围绕阿他西普开展两项II期临床试验[27-28]，主要针对病情活跃的中度至重度RA患者。研究结果显示，阿他西普显著降低IgM、IgG、IgA水平，并以剂量依赖性方式降低RF水平，但ACR20-CRP水平在26周时未达到两项试验的主要终点 。

另一款抗BAFF单克隆抗体贝利木单抗(belimumab)已作为SLE治疗药物上市；
其在24周的RA 治疗中具有良好的耐受性，显著增加在第 24周时的ACR20反应，尤其是在疾病活动度高、RF阳性、未接受抗TNF治疗和MTX治疗失败的患者中[29]。目前，贝利木单抗的临床研究仍在进行中[30]。

泰它西普(telitacicept)是目前正在研发的生物新药，能同时抑制BAFF和APRIL两个细胞因子，正在开发用于治疗RA等多种自身免疫疾病。目前，一项探讨泰它西普联合MTX与单独使用MTX对中度至重度RA治疗疗效不佳的患者的安全性和有效性的临床研究正在开展[31]。

2.2.2CD40 CD40是一种细胞表面受体，属于肿瘤坏死因子TNFR家族，由B细胞、专职抗原呈递细胞以及非免疫细胞表达，被认为与慢性免疫激活有关，其在RA等自身免疫性疾病中表达升高[32]。CD40-CD154(CD40L)共刺激途径调控多种免疫细胞效应功能，CD40在B细胞和树突状细胞等APC上表达，CD40受体CD154(CD40L)在T细胞和血小板上表达，当体内发生炎症时，CD154也可在B细胞、DC、单核细胞、巨噬细胞等多种细胞类型上表达。与经典的PD-1/PD-L1信号通路一样，CD40-CD154也是一条介导人体免疫反应的信号通路，没有CD40介导的共刺激，效应性B细胞无法被充分激活[33]。CD40和CD154的相互作用使其成为不少免疫相关疾病例如RA的新靶点。

伊卡利单抗(iscalimab)是一种完全人源的、阻断CD40通路的非消耗性单克隆抗体。一项随机、双盲、安慰药对照临床实验对伊卡利单抗在健康受试者和RA患者中的安全性、耐受性、药动学和药效学进行研究[34]。结果发现，伊卡利单抗降低患者B细胞中CD40的表达，抑制B细胞的活化，而且CD154诱导的CD69表达也受到抑制，所有剂量组耐受性良好，没有任何临床相关的安全参数的变化。该研究表明，伊卡利单抗是一种有效的CD40-CD154共刺激途径抑制剂，在RA中有潜在的应用前景，有望进行Ⅱ期临床研究[34]。

2.2.3共刺激分子配体(ICOSL) ICOSL在APC如B细胞上表达，而其配体可诱导共刺激分子(ICOS)在活化的T细胞上表达。ICOS与ICOSL的相互作用可介导T细胞活化和增殖，参与T细胞依赖性的B细胞活化[35]。有研究证明，同时抑制ICOSL和BAFF可有效减轻小鼠胶原诱导关节炎的症状，而且疗效比单一抑制好，针对此现象，研究人员开发出一个可同时靶向BAFF和ICOSL的双特异性抗体-AMG 570。目前AMG 570拟用于治疗RA、SLE等自身免疫性疾病[36]。目前一项评估RA患者皮下注射AMG 570的安全性、耐受性和药动学的随机、双盲安慰药对照研究正在进行。

2.3Fcγ受体IIb(FcγRIIb) FcγRIIb是一种抑制性受体，可抑制BCR介导的信号转导，避免过度激活B细胞[37]。当BCR信号被抗原激活时，与BCR结合的FcγRIIb可以进一步激活酪氨酸激酶(Lyn)和免疫受体酪氨酸基抑制基序(ITIM)，然后招募酪氨酸磷酸酶-1(SHP-1)来抑制BCR下游的信号。有研究利用蛋白质工程技术创建抗体Fc域，该抗体Fc域与FcγRIIb结合的亲和力约为天然IgG1 Fc的400倍，并将该Fc整合到一种针对CD19的人源化抗体XmAb5871中，发现其能有效抑制RA患者B细胞的多种功能[38]。该抗体还抑制免疫缺陷小鼠移植RA患者PBMC后的体液免疫反应。值得注意的是，无论RF和ACPA水平如何，XmAb5871都显示出类似的疗效，这表明它在RA和其他高RF滴度相关的疾病中具有作为B细胞免疫抑制剂发挥治疗作用的潜力[38]。

2.4B细胞内靶向信号分子 布鲁顿酪氨酸激酶(Bruton"s tyrosine kinase ，BTK)是非受体酪氨酸激酶TEC家族的成员。BTK在造血细胞中高度表达，在控制B细胞功能、存活和增殖的B细胞受体信号中起着关键作用[39]。非尼布替尼(fenebrutinib)是一种高度选择性的口服可逆BTK抑制剂，已在炎症性关节炎大鼠体内模型中显示出剂量依赖性活性。I期临床研究表明，非尼布替尼具有良好安全性。在一项针对中重度RA患者的全球、随机、双盲研究中，结果表明与安慰药和TNF抑制剂阿达木单抗相比，非尼布替尼对MTX无效患者的疗效与阿达木单抗相当，安全性与现有RA免疫调节疗法一致[40]。

2.5靶向效应性B细胞的细胞治疗 目前，RA的传统治疗通过系统性抑制免疫系统来抑制自身抗体的产生，例如RTX通过耗竭B细胞来达到治疗的目的，其可能导致感染等严重不良后果，而且B细胞又分为Beff和Breg两个类型，Breg作为一群抑制炎症反应的细胞类型，被抑制并不利于免疫疾病治疗[41]。靶向特异性抑制Beff将更有助于RA治疗。CAR-T疗法是嵌合抗原受体T细胞免疫疗法，通过基因工程技术，将T细胞激活，并装上定位导航装置肿瘤嵌合抗原受体CAR，专门识别体内细胞，并通过免疫作用释放大量的多种效应因子。CD19靶向CAR-T细胞已成为临床难治性B细胞淋巴瘤患者的一种有用的治疗方式[42]，这项技术有望转化应用于治疗自身免疫性疾病。目前已有研究发现，使用FITC嵌合抗原受体T细胞与FITC标记的抗原肽表位相结合，在体外共培养实验中，其可消除识别RA中抗原特异性的Beff[43]。这种清除效应在体内是否存在尚待证实，但该研究为将来使用CAR-T细胞疗法消耗Beff来治疗RA提供新的思路。

RA为一种全身性自身免疫炎症性疾病，以关节病变为主，导致活动受限，严重影响生活质量。多种靶向B细胞的生物制剂被广泛研究，但不少药物因疗效不足被迫终止研究或仍处于临床试验阶段，目前只有RTX被批准用于临床RA治疗。然而RTX耗竭B细胞、消除几乎所有B细胞来治疗也有不利的方面，因为它同时消耗抑制炎症的Bregs。寻找新的效应性B细胞活化分子靶点开发治疗药物，根据疾病情况选择性地耗尽Beffs或诱导Bregs，将是RA未来治疗的重要方向。