我国医疗护理员研究现况及优秀经验的借鉴启示

宋 璐，陈孝灵，谭颜汭，寇毓佳，林玉云，陈玉琴

在社会分工细化以促进劳动力的转型中，为顺应国际护理行业分层设置和管理的新形势，催生了新兴服务行业即医疗护理员[1]。全面实施健康中国战略中，医疗护理员则是医院护理服务工作的重要延伸及劳务补充，是一支不可或缺的力量。虽面临着社会对护理需求的增多、护理服务范围的拓展细化及服务质量的高要求，但我国医疗护理员还处于发展初期，队伍水平参差不齐，管理模式各不相同，培训体系不成熟不统一，如何推进医疗护理员的行业发展与队伍建设成为亟待解决的问题。本文对近几年有关医疗护理员的现况进行了整体性和较完整性梳理，以期更好了解我国医疗护理员目前各方面的发展状况与研究进展，同时借鉴养老护理员与国外护理员的发展与培训经验，旨在推进我国医疗护理员走向职业化规范化。

1.1 供需结构 随着我国社会经济发展，人口老龄化速度加快，失能老人比例不断扩大，已带来了一系列的医疗、生活护理问题[2]。加之近年来国家为缓解“人口负增长”倡导二胎、三胎政策，各方面的照护负担促使越来越多家庭寻求专业照护，对健康照护需求提出新挑战。据《2020年世界护理状况报告》显示我国每千人拥有护士数量为3.6人，相比国外数据，我国的护士人力资源数量仍远不能满足社会需求[3]。在推行“无陪护”病房管理的医疗改革、提升优质护理服务[4]以及突发新冠肺炎疫情严控陪护探视的背景下，又加剧了医疗护理资源、人员供应与配置的紧张。当前面临着需求呈多样化的激增和临床服务供不应求的用人缺口局面，医疗护理员将具有急需、强大的市场开发潜力，不仅能缓解护士人力资源紧缺现状，满足人民群众多样化照护需求[1]，也为后疫情的陪护管理与保障创造条件。

1.2 概念界定 世界各国(地区)对护工的定义与分类存在不同[5]，在国外多称为护理助理。我国将分担护士的部分非技术性工作人员称之为护工[6]。早期护工只是生活照顾者，其工作获取、薪酬、服务时长等都通过私人与病人家属形成口头约定，无组织、主观性和随意性较强[7]。因不受医院部门管理，在自我服务过程中“黑护工”现象日益蔓延，导致医院陪护工作混乱，给医疗服务满意度造成不好影响[8]。规范与管理护工迫在眉睫。护理员则是护工在管理下、规范化形成的职业。《中华人民共和国职业分类大典(2015年版)》指出医疗护理员是医疗辅助服务人员之一，不属于医疗机构卫生专业技术人员[9]，主要服务于医疗机构、社区卫生中心等，持证上岗辅助临床护士和照护病人。护理员还包括养老护理员、孤残儿童护理员、母婴护理员，这3类属于社会或家庭的生活照料人员，主要服务于养老机构、孤儿院以及月子中心，其中养老与孤残儿童护理员已被列入国家职业技能标准，拥有职业定义。虽然护理员的定义解释与服务对象存在交叉，但医疗护理员更是拥有着维护与恢复病人健康的使命，要求更严格，职业更规范[10]。

1.3 队伍现状 目前，护理员行业虽然有了迅速发展，但仍存在数量与质量上的诸多问题。护理员职业因特殊的工作性质，通常被认为类似“保姆”工作，服侍、劳累、卑微、薪酬不对等等，大多数人并不愿意从事该职业[11]，制约了护理员尤其是年轻护理人才的进入，导致其社会地位低、职业认同感低，队伍数量值与稳定性受到影响[12]。较多研究调查显示医疗护理员群体基本来源于农村剩余劳动力或城镇失业为寻求收入来源的打工人，女性为主，年龄偏大[13]。因“零门槛”的准入导致护理员队伍呈现文化程度低，素质高低不一，零散流动等局面，多数通过亲戚朋友介绍[14]直接无证上岗，少部分通过护理员公司正规渠道就业。医疗护理员队伍的参差不齐、来源混乱、服务差劲与当前行业市场的多需求、高要求矛盾日益突出。目前队伍水平还未到达理想状态。

1.4 管理模式 要解决护理员现存在的问题，对其管理应成为重点[15]。目前我国对医疗护理员缺少一个统一、系统、长久的管理体系，各级医疗机构的医疗护理员管理部门、管理要求、管理模式等各不相同且模糊不清。据研究报道，现有的护理员管理模式大致有4种[16]：①自由聘管是病人或家属私下交易形成照护关系，无人监管，服务或安全问题得不到稳定保障，且影响医疗服务安全[17]。②公司管理属于社会化的机构管理，包括护理员的招募、管理与培训[18]。公司管理在很大程度上使护理员的市场准入与服务得到规范与约束，能在监管范围内工作，是护理员职业化状态的开始。但公司多以盈利为目的，会忽略护理员的服务质量与对象安全，使医疗照护得不到专业指导与保障[19]。③医疗护理员工作地点多在医疗机构，且就医人群更是希望能得到专业人员的照护[20]，故医院管理是最早提出的管理模式[21]，但由于医疗护理员不属于医院聘用，医院在繁忙管理工作中，对护理员管理尤为欠缺。④公司与医院双重管理是当前较普遍的管理模式，公司招聘与管理，医院质控与监管，发挥两者管理领域的优势[22]。不同的管理模式虽在一定程度上推动了医疗护理员管理前进，但如何需求化、全面化、优质化、长久化的管理，需要继续实践与探索，更需要加大政策的引导。

2.1 政策引导 护理员的规范发展是时代所需，护理员水平和护理质量密切相关[23]。为保证医疗护理员的服务质量，近几年国家政策重视与积极引导规范管理、实施培训与完善医疗护理员队伍建设工作。国家卫计委国卫办医发〔2015〕15号《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》指出医疗机构要对护理员实施规范管理与培训，保证护理质量和医疗安全前提下为病人提供生活照护、辅助活动等。2016年底《全国护理事业发展规划2016-2020年》第一次将医院护理员纳入到护理事业发展规划中[24]。《关于印发促进护理服务业改革与发展指导意见的通知》(国卫医发〔2018〕20号)提出要加快辅助性护理员的管理与培训，鼓励有条件的医疗机构、职业院系、技能培训机构开展护理员培训。《关于加强医疗护理员培训和规范管理工作的通知》(国卫医发 2019 49号)明确指出医疗护理员培训工作内容，包括培训对象、条件及教材大纲、考核等[25]。《医疗护理员培训大纲(试行)》也对外公布。至今北京、上海、广东、山西、福建、四川等已陆续开展规范化医疗护理员培训，在国家政策引领下结合实地实情制定管理制度与培训体系。

2.2 培训现况

2.2.1 培训实践 医疗护理员多数依靠自我照顾经验工作，但在专业照护知识上是零起点，对医疗护理员的培训是其职业发展的必要条件，将成为护理员良好发展突破口[26]。我国医疗护理员因发展起步晚，目前缺乏一套完整的培训体系，培训实践处于探索阶段[27]。培训前充分了解医疗护理员的培训需求，让护理员培训更具有针对性和实用性。王先瑜[28]在调查医疗护理员培训需求中表示不同文化程度、工作年限、有无获取职业资质使护理员培训需求有所差异，建议应充分了解医疗护理员培训意愿，加强对培训意愿的引导，同时结合病人需求，进行分层级培训，将会提高护理员培训效率，提高服务满意度[29]。朱红燕[30]提出岗前培训的必要性，授予法律制度、职业素养及上岗教育，上岗考核合格后方可入职。短时间的岗前培训，也能达到知识获取的效果。吕丽芳等[1]探讨医疗护理员课程构建，基于护理员职位胜任力从态度、知识、技能三方面，经问卷调查、专家函询与访谈等多种方式构建出较完整的课程内容指标体系，为我国之后统一护理员培训课程提供理论依据，但还未实际应用。韩雪等[31]研究护理员培养教学方法中指出，护理员培训应遵循科学且合适的教学模式，文中提到案例教学法、体验式教学、标准化病人以及E-learning等都呈现出不同优缺点，要依据医疗护理员的自身特点，合理选择一类或多类教学方法组合，充分发挥方法优点，达到培训效果最大化。代敏等[32]研究中提到利用多种授课形式，如多媒体讲课、情景模拟、动态病例模拟等明显提高护理员对培训内容接受度。目前培训的评价效果多以不同对象的满意度作为结局指标考察[33]。

2.2.2 培训存在问题 尽管国家政策对培训制定大纲，但具体实施较少。有文献统计分析[28]对医疗护理员培训探索多集中于经验分享、某种培训模式的效果和培训需求及影响因素分析，而关于医疗护理员培训体系，即培训准入、基础设施、师资、考核等涉及研究较少。我国医疗护理员培训还存在专业化培训机制不健全、培训体系不完善、行业标准缺乏统一、权益保障未明确等问题[34-35]。如何解决与改善医疗护理员发展与培训中的问题将成为社会健康照护的重要话题。

3.1 养老护理员 2011年始养老护理员纳入国家职业标准，指导养老护理员培养培训、职业技能等级认定和规范养老护理职业行为，至今养老护理员人数达50多万，虽短缺但呈不断增长趋势[36]。近几年养老护理员发展突破：放宽了入职条件；
依据职业技能等级和工作年限确定工资待遇，实现技高者多得，多劳者多得；
进行校企合作，增设养老服务相关专业，积极探索职业教育、高职扩招，扩大养老服务人才培养规模；
利用互联网、大数据等信息平台探索“养老+”物业、家政、医疗等形式。周海昆[37]指出上海市浦东新区的养老护理员发展势态较好，在政策支持、信息平台推进、培训标准和质量评价体系等方面提供了很好的借鉴：多部门联合统筹培训资源；
建立信息系统动态获取市场需求和供给信息；
开展政校合作，引进国外培训师资力量；
将培训项目细节化以技术条目形式对培训工作进行规范与要求。天津市设立养老护理人才入职补贴和岗位津贴制度，包括培训补贴、鉴定补贴、生活补贴、职工培训津贴、实习补贴以及师资培训补贴[38]。一系列贴合实际、激发意愿的好举措切实推进，让养老护理人才留得住、留得稳。同时开发了众多社企合作项目，建立养老护理员培训机构与实训基地，保证护理员学习者的实习和就业。武汉市率先开展医疗结合养老服务，医养结合模式使养老护理服务更加全面化、专业化：提高了护理员资格准入门槛；
将培训落到实处；
开设医养结合养老服务专业；
增聘男性养老护理员，平衡护理员人才性别失衡；
改善工作环境与基础设施，保证护理员工作身心愉悦[39-40]。2021年，举办全国养老护理职业技能大赛，让更多人了解养老护理员队伍，提升职业神圣性和荣誉感[41]。

3.2 国外护理员 发达国家如英国、美国、日本、澳大利亚、德国等国家进入老龄化时间较早，拥有社会福利程度较高，医疗护理员为病人提供80%～90%的直接照护[42-43]，已形成比较成熟的护理员行业体系，尤其在养老护理员方面。各国对护理员有着同性质的不同称呼，如英美“助理护士”，澳大利亚“护理助理”，日本“介护”等，其在分类与服务方面也各有特色。国外开展培训工作较早且在制度、管理、课程上累积了大量经验[27]。

英国“卫生保健助手”(health care assistant,HCA)是护理员的官方称呼[44]。护理人员分为A-H的等级制，A-C级即称为“护理员”。完成培训项目、获取护理证书越多，护理员等级越高，需掌握的知识与技能、拥有的权力与责任就不同[45]。英国颁布相关法律如2000年《护理标准法》规定护理员注册、培训及管理等[46]。2014年英国健康教育协会(Health Education England,HEE)推出HCA认证方法，依据《国家职业与学分框架》和护理岗位胜任力为理论设置培训课程和考核方式，强制性要求学员在12周内完成既定学习[47-48]，培训合格者由英国护士和助产士理事会(nursing and midwifery council,NMC)颁发护理员证书，淘汰不合格者。护理员主要由雇佣医疗机构管理，在注册护士监管下采取轮班制工作，每年享有27 d年假[49]。

美国护理员由各州“护理委员会”认证、培训与管理。护理员有持证与无证之分，持证护理员(certified nursing assistant，CNA)发展要求严格，目的是提供高质量的护理服务[50]。护理员培训机构多为注册成功的公司或企业，一些学校、医院和护理机构也会负责护理员培训。美国对护理员准入要求不高，一般只需要有4年级以上的阅读能力[51]。培训时间的数量和类型因州而异，有些州需上50学时理论课程、修习实践100学时，有些州只需40 h的教育，有些则要求长达12周的正式学习[52]。护理课程涉及护理基础、感染防控、营养搭配等。护理员按要求完成培训学习，并顺利通过资格认证考试取得证书后，就可以在所在州内注册和上岗工作。联邦政府要求从老年医疗保险制度获得报酬的护理员必须获得认证[53]。

日本为积极应对老龄化问题，培养专业养老护理员，称为介护。如今已基本形成一套完整的介护培训体系，拥有近500所专门的介护培训学校，均由政府严格监管，配有专职的老师，统一的教材，培训课程包括120学时基础课，810学时专业课和60学时实习[54]。介护分为初、中、高3级，不同级别的介护培训内容与时长不同[55]。日本介护必须通过严格考试获得国家认可资格证书才可就业，并要接受国家部门的统一监管[56]。日本通过政府资助建立助学金制度，对学员提供学费补贴，以此吸引更多人从事介护，缓解介护人力资源紧缺问题[57]。

澳大利亚充分颁布各项法律保护护理员行业的发展[58]，培训师资与学员要求较高，培训教师要获取培训资格与评估证书[59]，学员需达到本科及以上学历方可参加，培训内容广泛。德国采取多样化、多渠道的培训模式，包括培训和进修、职业教育、报考大学护理专业，同时注重护理员技能培养训练[60-61]。

3.3 借鉴启示 我国医疗护理员应多借鉴养老护理员发展经验与发达国家发展优点。①可借鉴国外建立医疗护理员的法律制度与体系[62]，或者先制定有关医疗护理员的暂行条例，对医疗护理员的职业鉴定、认证要求、培训体系、就业与监管等做出明文规定，以更好引导医疗护理员在制度下发展，规范队伍管理与培训；
同时重视医疗护理员的合法权益，可借鉴养老护理员与日本介护[63-64]，建立医疗护理员保险制度、入职补贴和岗位津贴制度，保障其工资待遇稳定队伍，设立奖惩机制激励积极性。②借鉴发达国家严格管控培训程序，对培训机构、培训师资及培训学员设立准入要求，可按护理员的来源、学历、年龄等进行分层次培训[65]，便于知识技能的接受，弥补培训结果的参差不齐；
落实培训课程具体内容、规定培训时长、严格培训过关考核；
可借鉴养老护理员与德国培训模式，开发社企、学校、医疗多方面合作进行联合人才培养，使医疗护理员能在招募、学习、实践、上岗及晋升的过程中得到对接性、连续性帮助与指导。③英美已将护理员纳入医院护理人员管理[53]，我国医疗护理员身份地位与岗位管理还存在不清晰界定，启示我们可将医疗护理员纳入医护人员分级管理，明确其职责，提升护理员工作归属感与集体感。同时充分利用网络信息平台，加大医疗护理员的社会影响力，宣传护理员做出的社会贡献、价值，让其获得职业尊重；
加大乡村劳动力资源开发，培养有意愿学习的劳动力，让其产生社会价值，进而吸引更多人力资源或高素质人才加入医疗护理员队伍[66]。

通过结合文献回顾与分析，医疗护理员越来越成为国家与研究者关注点，虽然对医疗护理员培训研究进行了多方面的探索，获得很多建设性成果为护理员发展奠定基础，但局限于理论建造，具体落实的培训实施较少，尚无广泛推广价值，且更少深入性探究医疗护理员培训国标、福利待遇、奖惩机制、职业价值等问题。从养老护理员与国外护理员的优秀经验得出必须规范与重视护理员的培训程序与社会保障，将医疗护理员培养成胜任岗位的辅助性护理人才，不仅顺应社会需求趋势，促进城乡劳动力转型、增加就业率，也契合着养老产业发展方向[67],满足多样化健康需求；
不仅有效缓解护士人力资源压力，也提高护理员职业认同感，降低离职率。期望结合国情通过共同努力为我国医疗护理员开辟一条稳而远的大道。