金远林教授三步法治疗急性期肩周炎经验*

黄星然 李艺文 指导 金远林

（广州中医药大学第七临床医学院，广东省深圳市宝安区中医院，广东 深圳 518100）

肩周炎又称为肩关节周围炎，好发于中老年人，女性多于男性，是由于多种原因导致的肩关节囊及其周围的韧带、肌腱及滑膜囊等软组织损伤而产生的无菌性炎症的疾病。该病可分为急性期、粘连期、缓解期3个时期，不同时期可相互叠加覆盖，其中，急性期的主要临床表现是逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动受限，病程多为1～3个月，严重影响患者的生活质量。现代医学对急性期肩周炎的治疗主要是对症镇痛治疗，如冰敷、口服非甾体抗炎药（NSAIDs）等，然而NSAIDs类药物存在诸多不良反应如胃肠反应及肾脏损伤等，治疗上存在局限性，不宜长期使用。中医治疗肩周炎在临床上已得到广泛运用，其中针灸疗法具有明显优势，可显著改善肩周炎患者的疼痛及关节活动受限等不适，且具有很高的安全性［1］。

金远林教授系广东省名中医，广州中医药大学教授、硕士研究生导师，国家临床重点专科学科带头人，广东省名中医师承项目指导老师，享受深圳市政府特殊津贴，深圳市首届杏林十大名医。金教授从医治学30余年，精研中医理论及临床思维方法，提出“祛瘀生新”的学术思想，运用祛瘀生新理论治疗中风病［2-3］，并研制多种中医特色疗法：祛瘀生新针法、金氏乌麻膏、益损液、刺络药物罐、大艾条灸法等治疗颈、肩、腰、膝等关节疼痛性疾病，临床上取得良好效果［4-5］。金师对急性期肩周炎的治疗颇有经验和独到见解，临床上常用三步法进行治疗：首先以穴位注射联合傍针直达病所、急性止痛，再者以刺络药物罐直除瘀滞、驱邪外出，最后予乌麻膏日常贴敷固本培元、扶正生新，每每临证，总获良效。吾有幸跟师学习，现整理金师的三步法治疗急性期肩周炎经验，记录如下，以飨同道。

肩周炎又名“五十肩”“冻结肩”，属中医学中“痹证”的范畴，又因其病位在肩，故亦称之为“肩痹”“肩凝”“漏肩风”等。从中医学的角度来看，肩周炎是由肝肾亏虚、气血不足、复感风寒湿外邪所致，或因年事已高、气血肝肾亏虚无法濡养筋骨，或因不避风寒、感受虚邪贼风，或因贪凉喜冷、饮食起居无节，其病位在肩［6］。

金师认为，肩痹之病，总属“本虚标实”，病性可分虚实两端：所谓“虚”者，即正气亏虚、阳气衰弱、气血不足，现代人常工作生活于空调之下，贪凉喜食冷冻之品，再加之喜静少动、起居无常，或因年事已高，“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”“男子六八，阳气竭衰于上”，阳气正气渐衰于内，无法“温分肉、实腠理、御外邪”，经络失于濡养，如《中藏经》载“肾气内消，精气日衰，则邪气妄入”，又如《济生方》云“皆因体虚，腠理疏松，受风寒湿气而成痹也”，以至于外邪（主要为风寒湿）乘虚而入，导致筋伤痹病，“邪之所凑，其气必虚”，正气进一步亏损，从而恶性循环；
所谓“实”者，在于“瘀”之关键病理产物及病理状态，风寒湿邪乘虚侵犯机体，寒性收引，湿性重着，如《黄帝内经·素问》载“风、寒、湿三气杂至合而成为痹”，经络闭塞而气血不通、血凝瘀阻，久则瘀血内生，不通则痛，因此，“瘀”之病理产物，包括凝滞于经络的寒湿之邪及日久内生的瘀血，而“瘀”之病理状态，即经络闭阻、气血不通的郁滞状态［7］。

基于“本虚标实”的疾病性质，以及对“瘀”的关键病理机制之认识，金师进一步指出，急性期肩周炎为急症，故当以“急治其标，兼顾其本”为原则，辨证为“寒湿阻络，气血瘀滞”，以“祛瘀生新”为治法，祛瘀通络以止痛，温阳扶正以生新。治疗上，除了须祛瘀通经、驱邪外出，达到止痛治标之目的，还须兼顾扶正之本，鼓舞阳气正气，以促邪外出，推动正气、经气、血脉之生新，最后从根本上改善经气瘀滞的病理状态，寒湿自除，败血外祛，经络调达，气血调和，正气恢复。

根据急性期肩周炎的治疗原则及辨证论治，金师充分发挥中医特长，临床上运用多种中医特色疗法，如穴位注射、傍针针刺、刺络药物罐、乌麻膏等，标本兼顾，有机结合，分步明确，次第进行，对改善患者临床症状和生活质量起到良好效果，治疗效果明显。

2.1 第1步：直达病所，急性止痛 金师对急性期肩周炎患者第1步的治疗常选用疼痛处阿是穴及患侧的“肩三针”进行穴位注射，并在注射处的周围进行傍针围刺联合红外线照射，增强通经活络止痛的效果，充分发挥针刺在止痛中的优势作用，如《丹溪心传》云“有诸内者，必形诸外”，根据以痛为腧的治疗原则，金师直接选用疼痛处阿是穴，有取直达病所之意。穴位注射又称为“水针”［8］，是近代针灸技术的产物，即药物与针刺协同治疗疾病的一种方法，具有药物、针刺、穴位与药物的复合刺激效应［9］。穴位注射的药物选用复方当归注射液，复方当归注射液是由当归、红花、川芎等中药提取而成，其中当归味甘，性温，既能活血又能养血，素有“血家圣药”之称，经常用于瘀血作痛，现代研究表明其具有广泛的药理作用，有抑制软组织慢性炎性反应以及显著的镇痛作用［10］。川芎性辛散，擅行气滞，通血脉，止痛效果突出，其重要组成成分川芎嗪可以扩张血管，有效增加血流量，改善神经功能［11］。红花味辛、性温，归心、肝经，气香行散，入血分，具有活血通经，祛瘀止痛的功效，其提取的红花黄色素可以抗氧化和抗凝血，并具有一定的抗炎镇痛作用［12-13］。肩三针是岭南针灸名家靳瑞教授整理历代针灸大家临证经验，并结合自己数十年临床实践总结而成，以肩髃、肩髎、肩前为组穴，主要针对肩周炎的治疗［14］，现代研究发现“肩三针”可有效调节肩周的气血运行，松解肩关节周围软组织纤维化粘连［15］。

第1步的具体操作如下，患者取坐位或俯卧位，充分暴露患侧肩部，根据《经络腧穴学》（新世纪第五版）选取肩髃、肩髎、肩前等穴位，并通过按压疼痛处选取阿是穴，医师用0.5%PVP-I消毒液在选穴处常规消毒后，以5 mL注射器，6.5号针头，吸入药物（复方当归注射液）2 mL，快速斜刺进针于皮下，当针头进入一定深度时（通常为1寸左右），缓慢上下提插至得气，如回抽无血，可将药液缓缓注入，每处注入0.5 mL，出针时立即用消毒干棉球按压针孔，以防止出血及药液溢出，出针后，对注射处进行傍针针刺（每处围刺3～5针，斜刺1～1.5寸）并联合红外线照射，留针30 min后方可取针。隔天治疗1次，1周3次，每疗程为1周。金师强调，穴位注射阿是穴时一定要熟悉患侧解剖部位，注意深浅和角度，以免伤及内脏、血管及神经。

2.2 第2步：直除瘀血，驱邪外出 第1步治疗完成后，在针刺的镇痛作用下，患者疼痛症状已有所缓解，但金师认为，此时患者症状虽有所缓解，然而寒湿之邪尚稽留于体内，正气尚未振作，关键的病理因素“瘀”尚未祛除，“瘀”的病理状态也未有改变，正如《灵枢·周痹》中所言“瘀去则通达利效”。故金师在第二步中侧重对“瘀”的治疗，充分发挥外治法的优势特长，通过刺络药物罐，直接祛除局部的瘀滞，逼迫稽留于经络中的实邪随败血外出，从而改善“瘀”的病理状态，如《素问·三部九侯》载“实则泻之，虚则补之，必先去其血脉而后调之”，金师第2步的“直除瘀血”，亦有对急性实证的泻法之意，体现“去其血脉而后调之”，为第3步的巩固治疗埋下伏笔。刺络拔罐又称“刺血拔罐”［16］，是指用三棱针或者粗毫针等点刺或划破体表瘀络部位，或在皮肤针叩刺出血后，通过罐的吸拔作用，吸出瘀血或者体液的一种治疗手段，如《医宗金鉴·刺灸心法要诀》载“拔火罐，吸尽恶血为度”。刺络拔罐可有效祛除败血，沿用良久，疗效确切。金远林教授基于刺血拔罐，结合多年临床经验，易传统玻璃罐为竹罐，创立的一种新型的刺络拔罐疗法：刺络药物罐［17］。刺络药物罐主要由3部分组成。其一是金师自主研制的半自动放血笔，具有迅速透皮、深度适当、几乎无痛的特点，金师通过放血笔局部刺络放血，引邪外出，血量适中，泻实不伤正。其二是用于煎煮竹罐的中药包，其主要成分中的乳香、没药、苏木、川芎能活血行气、祛风止痛，如张锡纯云“乳香、没药，二药并用，为宣通脏腑、流通经络之要药，故凡心胃、胁腹、肢体关节诸疼痛皆能治之”，五倍子收敛止血以防血行妄动，三七祛瘀不伤正、止血不留瘀，加鸡血藤、当归既行血补血、又活血祛瘀。金师将自制的中药包连同竹罐一同放入高压锅，通过高温沸水的长时间煎煮，将药力渗透于竹罐，增强温通驱邪的效果。其三是金师基于临床实践而特制的竹罐，具有拔罐部位不受限制、吸附力集中、出血量适中的优势，其罐口整齐，直径1.5～2.5 cm，故可灵活放置不同部位，被中药高温长时间煎煮过的竹罐，温通驱邪作用更强，更易吸附于患处，从而使得瘀滞败血更易往外逼除，共奏活血通络、祛寒除湿、祛瘀生新的作用［18］。

第2步的具体操作如下，中药包倒入3 000 mL沸水中煮20 min，再放入一次性竹罐20～25个，煮20 min；
医师双手常规消毒后，将一次性无菌注射针头插进按压放血笔笔头中，再套入无菌笔帽，旋紧无菌笔帽，上下旋转无菌笔帽，调整针尖所暴露的长度，从而调整刺血的深度，根据所选腧穴或施术部位选取适宜的体位，常规消毒施术部位3次，迅速按压放血笔尾端按钮以点刺出血（每个点刺点相隔约2 cm）；
根据点刺出血部位，用不锈钢夹夹取适宜的竹罐，罐口轻过冷的无菌水，在消毒后毛巾上沾净多余的药液，依次将竹罐吸拔于刺血点上，留罐3～5 min后取罐；
取罐后，用一次性干净棉签擦去罐下的血污，再予常规消毒。第2步治疗通常在第1步治疗完成后的10 min开始，1周1次，每疗程为1周。金师强调，进行刺络药物罐的治疗时，因肌肤受热力刺激，加之蒸汽熏蒸，患者腠理处于开放状态，经络实邪及气血均随败血外流，宜注意防寒保暖，以防风寒湿邪乘虚而入，或稽留不尽。

2.3 第3步：固本培元，扶正生新 前两步的治疗主要在门诊完成，旨在针对“寒湿实邪、经气瘀滞、不通则痛”等急性之标，改善急性期的自限性症状，缓解患者疼痛，体现“急治其标”的治疗原则。金师认为，肩周炎好发于中老年，病性上离不开“本虚”和“标实”的矛盾，如《素问》云“不相染者，正气存内，邪不可干”。治疗上除了须祛除寒湿瘀滞之标实，还宜顾护正气不足之本虚，在祛瘀通络止痛之外，应固本扶正生新，这往往体现在日常的积累。故金师在第3步治疗，运用自制的乌麻膏日常外敷于患者的肩部及腰部，一方面可散寒通络止痛，以巩固急性期之治疗，另一方面可鼓舞命门腰府之肾阳，起到扶正固本的效果，促进正气、血脉、经气的新生，改善“瘀”的病理状态。乌麻膏为金远林教授结合历代医家经典及多年临床实践所创的膏剂，由制川乌、制草乌、醋乳香、醋没药、细辛、白芷、大黄、冰片等组成，其中，制川乌、制草乌、醋乳香、醋没药、细辛、白芷、大黄各1.5 g，冰片0.1 g。方中制川乌、制草乌辛热苦燥，如《外台秘要》载“川乌……除寒一也；
去心下坚痞二也；
温养脏腑三也；
治诸风四也；
破积聚滞气五也；
止感寒腹痛六也”。现代药理研究发现，川乌、草乌的临床作用主要为抗炎、镇痛、调节免疫、扩血管、改善血液循环、抗血小板凝集、保护神经等［19］。乳香、没药为临床常用的活血化瘀药，如《本草汇言》云“乳香，活血祛风，舒筋止痛之药也”，有研究表明，乳香、没药均具有较强的镇痛、抗炎、抗菌、抗溃疡、抗氧化、免疫抑制及抗肿瘤活性，两药共同使用能互相增效［20］。细辛、白芷辛散温通，善于祛风散寒止痛，《神农本草经》曾记载细辛能主“头痛脑动，百节拘挛，风湿，痹痛、死肌”，常用于各种痛证，如头痛、牙痛及风湿痹痛等。细辛中的成分具有解热、抗炎、镇静、止痛等作用，其抗炎止痛作用机制是降低炎症介质的释放、抑制血小板聚集，同时毛细血管通透性增强，使得白细胞流动性增强以及结缔组织增生［21］。大黄苦寒，常用于热毒痈肿疔疮、跌打损伤等疾病的治疗。如《神农本草经》载“大黄……主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚……推陈致新”。冰片有清热止痛、防腐生肌的功效，《本草纲目》描述其可“通诸窍、散郁火”。诸药合用，共奏温经散寒、鼓舞阳气、活血止痛、祛瘀生新之功效。

具体操作上，嘱患者晚上洗澡后，擦干肩腰背处水液，做好防寒措施，将乌麻膏贴敷于肩部疼痛处及腰部（第1～4腰椎处），覆盖腰部穴位如肾俞、腰阳关、命门等及督脉部位，贴敷时间为3～5 h，每日使用1贴，每周使用5次，每疗程为1周。若患者出现皮肤起疹过敏等症状，则视情况缩短贴敷时间或暂停使用。金师强调，乌麻膏贴敷通过对疼痛部位皮下经络和腧穴的刺激，使得药物的药效成分通过十二皮部渗透进皮下发挥作用，具有多重治疗作用，价格便宜、使用便携，具有内服中药欠缺的优势，但使用时应留意是否有皮肤过敏的情况，灵活更变贴敷部位及时间，不宜贴敷时间过长。

患某，女性，50岁，体力劳动者，2019年10月28日初诊。主诉：右肩关节疼痛伴活动受限5月，加重10 d。现病史：患者于5月前劳累后缓慢出现渐进右侧肩部疼痛，以肩外侧为主，前屈、外展时上臂可有牵扯痛，遂至当地医院就诊，诊断为“肩周炎”，间断予针灸、推拿、走罐等治疗后，疼痛未见明显缓解，后至私人门诊间断予艾灸治疗，并配合甩手、爬墙等康复功能锻炼，疼痛症状有所缓解，但肩关节活动度逐渐减小。10 d前患者受凉及劳累后右肩部疼痛再次加重，呈胀痛，以肩前为著，向肩背放射，肩关节前屈、外展、后伸、内收活动均受限，上举时上臂牵扯痛，难以忍受，遇寒加剧，得温则减，患者于2019年10月25日至龙岗区第二人民医院就诊，查右肩关节MR示“右侧肩袖损伤，冈上肌腱、冈下肌损伤；
右侧液囊损伤，右肱二头肌腱长头腱及喙肱韧带损伤，右侧肩关节少量积液；
考虑右侧肩关节盂前上方、喙突下滑囊炎”。诊断为“肩周炎”，予口服止痛药对症治疗，未见明显缓解，遂就诊于我科。我科门诊体查示：右侧肱二头肌腱长头腱处压痛（+），右侧肩关节间隙压痛（+），肩外展试验（+），无肩臂肌肉萎缩；
右侧肩关节活动度：前屈70°，后伸 30°，外展 120°，内收30°，旋内 60°，旋外 30°。舌质暗红有瘀斑，舌苔白腻，脉沉。西医诊断：1）右侧肩关节周围炎，2）肩袖损伤。中医诊断：肩痹病，寒凝血瘀型。我科门诊治疗予以穴位注射肩髃、肩髎、肩前及阿是穴，隔天治疗1次，1周3次；
中药包热敷右侧肩关节疼痛处，隔天治疗1次，1周3次；
刺络药物拔罐于患部，1周1次；
日常治疗予以乌麻膏贴敷，每日1次，1周5次。治疗1周以后，患者诉疼痛较前明显减轻。经治疗6周之后患者告愈，查右侧肱二头肌腱长头腱处压痛（-），右侧肩关节间隙压痛（-），肩外展试验（-），右侧肩关节活动度恢复正常范围。

按：患者年届五十，正气阳气渐虚，长期劳作以致经络受损，加之感受寒凉，寒凝经脉，肩部气血运行不畅，经气瘀滞，瘀血内生，不通则痛，故辨病属肩痹病之范畴，辨证为寒凝血瘀证。“疼痛遇寒加重，得温则减”“舌质暗红有瘀斑，舌苔白泥，脉沉”等均属寒凝、血瘀之证候；
患者疼痛为急性发作，纠其病性，属本虚标实，且以标实为主，故以急则治其标，兼顾其本为治疗原则，以祛瘀通络止痛，温阳扶正生新为治法。门诊治疗以穴位注射、刺络药物拔罐急性止痛，日常治疗以乌麻膏贴敷，治疗后，寒湿祛，败血除，气血通，新络生，故顽痹自愈。