音乐韵律感知疗法联合rTMS,对言语障碍伴智力低下的交流能力及智力发育的影响

潘娟娟 谢庆凤 郭发艳 陈雪尔

温州医科大学附属第二医院 育英儿童医院儿童康复科，浙江温州 325000

智力低下也被称为精神发育迟缓，主要由于大脑发育不完全或者受到器质性损害所导致[1]。智力低下患儿常伴有言语障碍、行为异常等症状，易导致患儿注意力、记忆力、观察力下降，严重影响自理能力，给患儿及其家庭带来巨大负担[2]。因此，治疗智力低下与言语障碍逐渐成为患儿家长的第一诉求。经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）是利用无电极的刺激方式改变神经元兴奋性的一种方式[3]。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是在TMS 的基础上发展的一项新兴的神经调控治疗技术[4]，目前已经广泛应用于神经病学等领域的治疗[5-6]，具有调控神经修复神经元的作用。音乐韵律感知疗法是一种心理疗法，既往研究显示[7]，音乐韵律疗法对患有智力障碍与沟通障碍的患儿具有积极作用，尤其在言语表达方面作用最为显著。目前为止，关于音乐韵律感知疗法联合rTMS 治疗言语障碍伴智力低下患儿的研究较少。因此，本研究选取温州医科大学附属第二医院（以下简称“我院”）接诊的106 例语言障碍伴智力低下患儿，该联合治疗对交流能力与智力发育情况的影响进行探究，以期为临床治疗言障碍伴智力低下患儿提供数据支撑。

1.1 一般资料

选取我院2020 年6 月至2021 年11 月接诊的106 例语言障碍伴智力低下患儿进行前瞻性研究。依据随机数字表法将其分为对照组和观察组，各53 例。本研究已通过医院伦理委员会批准（LCKY2019-310）。

纳入标准：①年龄3～6 岁；
②符合《精神障碍诊断及统计手册》[8]中儿童语言障碍诊断标准；
③韦氏学前儿童智力表[9]评定＜70；
④视觉与听觉均正常；
⑤患儿家属对本研究知情同意。排除标准：①合并精神疾病；
②合并恶性肿瘤；
③发音与构音器官存在器质病变；
④合并癫痫；
⑤合并神经系统疾病；
⑥合并血液系统疾病；
⑦合并心、肝、肾等重要器官疾病；
⑧不能配合治疗；
⑨入院前接受过相关治疗。

两组患儿性别、年龄、IQ 及主要看护者学历比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 治疗方法

对照组采用rTMS 治疗。采用rTMS 治疗仪（型号：NK-IA，武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司），设置F1～F6 循环变频，输出强度1～3 mT，专用治疗帽多点位电磁发生器对颅脑形成立体式重复性电磁刺激，每次20 min。

观察组患儿在rTMS 治疗后休息30 min，再进行音乐韵律感知治疗。首先给患儿播放《拍手歌》《一只哈巴狗》等，再由康复师带领患儿随着音乐进行点头、跺脚等简单的律动，并引导患儿随着各取进行哼唱，每次30 min。以上两组患儿均于每周一至周五上午进行治疗，周六和周日休息，连续于门诊治疗3 个月。

1.3 观察指标

①一般资料。患儿年龄、性别、IQ。②日常生活交流能力。参照日常生活交流能力检查量表（communication abilities in daily living，CADL）[10]评估治疗前后患儿交流能力。1 级：日常交流需家人全面辅助，0～33 分；
2 级：日常交流大部分需要家属辅助，34～67 分；
3 级：在家中可以进行简单日常交流，68～92 分；
4 级：日常交流能力基本正常，93～115 分。③智能发育情况。治疗前后，采用神经行为发育测定量表（gesell development schedule，Gesell）[11]对治疗前后的患儿智能发育情况进行评分。分别利用发育商（development quotient，DQ）对语言能力、适应性、大运动、个人社交、精细运动5 个方面进行打分，DQ=检测发育年龄/实际年龄×100，得分越高显示该项的功能越好。④言语改善情况。治疗前后，采用S-S 法语言发育迟缓检查表[12]评估经治疗两组患儿的言语改善情况。显效为3 个及以上词句的内容、语态、语序正确率≥80%，S-S 评估提高1 个及以上阶段；
有效为2 个词句的内容、语态、语序正确率≥80%，S-S 评估提高1 个及以下阶段；
无效为词句的内容、语态、语序使用正确率较治疗前无改变，S-S 评估无阶段性提高。⑤智力改善情况。治疗前后，采用韦氏学前儿童智力表[9]检测治疗前后患儿的IQ。显效：IQ 增加≥15；
有效：IQ 增加5～＜15；
无效：IQ 增加＜5。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 对所得数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；
计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验；
等级资料采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.1 两组患儿治疗前后日常生活交流能力评分比较

治疗前，两组患儿CADL 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
治疗后，两组患儿的CADL 评分均高于治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患儿治疗前后日常生活交流能力评分比较（分，）

表2 两组患儿治疗前后日常生活交流能力评分比较（分，）

2.2 两组患儿治疗前后智能发育评分比较

治疗前，两组患儿的语言能力、适应性、大运动、个人社交、精细运动评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
治疗后，两组患儿语言能力、适应性、大运动、个人社交、精细运动评分均较治疗前升高，且观察组各项评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患儿治疗前后智能发育评分比较（分，）

表3 两组患儿治疗前后智能发育评分比较（分，）

注 与本组治疗前比较，aP＜0.05；
与对照组同期比较，bP＜0.05

2.3 两组患儿言语改善情况比较

观察组患儿言语改善效果优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患儿言语改善情况比较（例）

2.4 两组患儿智力改善情况比较

观察组患儿智力改善效果优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患儿智力改善情况比较（例）

大脑发育不完全或受到器质性损伤导致的智力低下，会造成患儿认知活动持续性障碍，是儿科中常见的神经系统发育障碍性疾病[13]。言语障碍是指患儿在应用性语言或表达性语言的使用中存在障碍的一种疾病，目前并无特效疗法，仅可通过康复治疗手段缓解症状并阻止症状恶化[14-15]。研究显示，智力低下伴言语障碍患儿的理解力、记忆力与注意力与观察力远低于同龄儿童，给患儿身心健康带来严重影响[16]。WHO报道显示[17]，智力低下的发病率占我国儿童的2%，并且其中80%的患儿家属就诊诉求为言语障碍的康复治疗。TMS 是一种在颅外特定的部位，利用线圈电流产生的一定强度的磁场，刺激脑内神经的一种治疗方式[18-19]。由于TMS 具有安全、无创、无痛等特点，已被广泛应用于抑郁症、癫痫等神经疾病的治疗中[20]。而rTMS 则对脑内神经元具有长时间的调控作用，因此，在临床中也受到广泛关注与应用。音乐疗法在治疗慢性精神疾病中也有广泛应用[21]，既往研究显示，自闭症青少年对音乐具有特殊兴趣，可以跟着音乐旋律进行简单哼唱，此外音乐疗法在改善患儿注意力、认知能力、社交障碍上均有一定效果[7]。

CADL 主要是根据患儿日常交流障碍程度进行评分的检查量表，分值越高说明研究对象在日常生活中的交流障碍越低。本研究结果显示，观察组CADL评分高于对照组，提示经音乐韵律感知疗法联合rTMs可以更好地改善言语障碍及智力低下患儿日常生活交流能力。Gesell 发育量表[22]主要用以对中枢神经系统功能进行评价，主要包括语言能力、适应性、大运动、个人社交、精细运动5 个方面，可以较为准确地评价患儿的智能发育水平。本研究结果显示，观察组患儿各项Gesell 发育商高于对照组，提示辅以音乐韵律感知疗法可以较好地改善患儿的智能发育情况。由于rTMS 可以对脑部产生持续的、重复的刺激，可以修复脑部受损神经元、促进脑神经元生长、加速脑部血液循环，因此，rTMS 治疗可以改善脑功能，提升促进智能发育[23]。连惠娟[24]研究显示，rTMS 可以有效提升Gesell 发育商，提高发育迟缓患儿的言语表达能力。本研究结果显示，观察组的言语改善效果和智力改善效果均优于对照组。赵玉霞等[25]研究显示，给予孤独症伴智力低下患儿音乐活动训练，可以有效改善患儿的语言理解能力和社交能力。与本研究结果共同提示，音乐韵律感知疗法可以改善言语障碍伴智力低下的交流能力和智力发育情况。

综上所述，音乐韵律感知疗法联合rTMS 更有利于言语障碍伴智力低下患儿交流能力与智力发育情况的改善，可以提高患儿日常生活交流能力，改善智能发育水平，值得临床推广应用。但本研究仅对患儿交流与智力发育的影响进行了初步探究，临床样本量较小，因此还需后续扩大样本量进行补充研究。