中美盆腔炎性疾病的诊治规范对比解读

李 婷 刘朝晖

首都医科大学附属北京妇产医院 北京妇幼保健院妇科，北京 100026

盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）是育龄期女性常见的疾病之一，影响4%～12%性活跃的年轻女性，在全球各地的发病率存在很大差异[1]。PID最常见的症状为下腹痛，伴或不伴有发热、阴道分泌物增多，体征差异较大。未经及时治疗的PID 可导致输卵管性不孕、异位妊娠及慢性盆腔痛等后遗症，而且还可能增加人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）的传播[2]。2021 年美国疾病控制和预防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）发布了《2021 年性传播疾病治疗指南》[3]（以下简称“2021 年CDC 指南”），更新了《2015 年性传播疾病治疗指南》[4]（以下简称“2015 年CDC 指南”）。与我国《盆腔炎症性疾病诊治规范（2019 修订版）》[5]（以下简称“2019 年中国共识”）及2015 年CDC 指南比较，2021 年CDC 指南中PID 的诊治规范变化不大，诊断上仍沿用2015 年CDC 指南的诊断标准，治疗仍以广谱、经验性抗菌药物为主，用药方案上根据抗菌谱的变迁稍有改动。本文对2021 年CDC 指南进行摘译及解读，并与2015 年CDC 指南及2019 年中国共识进行比较，以期为规范临床医疗工作者诊治管理PID 提供参考。

1.1 诊断

PID 是女性上生殖道（子宫内膜、输卵管、卵巢或盆腔腹膜）感染引起的一组疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎和严重的全身性感染（如发烧和全身不适）被认为是重度PID，其他形式的PID 被视为轻度或中度[6]。两种性传播病原体淋病奈瑟菌（Neisseria gonorrhoeae，NG）及沙眼衣原体（Chlamydia trachomatis，CT）是主要的致病微生物，约占所有急性PID病原体的一半，近期研究表明上述病原体感染引起的病例比例有所下降[7-9]。我国PID 病原学与国外尤其是美国病原学有较大差异，我国PID 最常见病原体为解脲或人型支原体（32.4%）、厌氧菌（25%）及衣原体（19.9%）等，且多为混合感染[10]。然而近年来越来越多的病原学研究发现，PID 的致病微生物可能更为广泛，人们逐渐发现了另一种性传播病原体即生殖支原体在PID 发病机制中的重要地位。除上述宫颈性传播感染病原体外，还包括严格/兼性厌氧的细菌性阴道病（bacterial vaginosis，BV）相关病原体、呼吸道相关病原体及肠道病原体等[11-12]。

由于PID 患者的临床表现各异，PID 的临床诊断准确度不高。腹腔镜诊断更准确和全面，但对轻度或症状不明显的PID 及子宫内膜炎的准确度较低。值得注意的是，大多数PID 症状及体征较轻或隐匿，性传播病原体NG、CT 及生殖支原体感染的PID 通常表现为无症状或亚临床症状[13]，故当PID 表现为非特异性体征和症状时，易被延迟诊治且可能增加相关后遗症风险[14]。诊断PID 仍然依靠临床最低标准，且需同时考虑特异性标准及附加标准。

1.1.1 PID 诊断的最低标准 性活跃女性及有性传播疾病感染风险女性，排除其他原因（如异位妊娠、急性阑尾炎、卵巢囊肿、卵巢扭转或功能性疼痛）导致的盆腔痛或下腹痛，妇科检查满足以下任意一条或多条者：①子宫压痛；
②附件压痛；
③宫颈举痛，可诊断PID，应先给予经验性抗菌药物治疗。

1.1.2 PID 诊断的特异性标准 ①子宫内膜活检提示子宫内膜炎的组织病理学证据；
②经阴道超声或磁共振成像等影像学提示输卵管增粗、管腔积液，可伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢包块，或多普勒超声检查提示盆腔感染（如输卵管充血）；
③腹腔镜检查结果符合PID。若腹腔镜下未发现输卵管炎症，则需要子宫内膜活检以发现子宫内膜炎。

1.1.3 PID 诊断的附加标准 同时满足上述3 条最低标准会导致诊断敏感度下降。不正确诊治可能增加不必要的发病率，故需要更精细的诊断评估。同时满足任意一条最低标准及以下一个或多个附加标准（下生殖道感染征象）支持PID 的诊断。

PID 诊断的附加标准：①口腔温度＞38.3℃；
②宫颈异常脓性分泌物或宫颈脆性增加；
③阴道分泌物生理盐水湿片见白细胞增多；
④红细胞沉降率升高；
⑤血清C 反应蛋白升高；
⑥实验室证实宫颈NG 或CT 感染。

1.2 治疗

治疗以广谱、经验性抗菌药物抗感染为主，应覆盖PID 所有可能致病菌，包括NG、CT、支原体、厌氧菌和需氧菌等，故PID 的药物治疗方案以联合用药居多[15]。不同静脉及非静脉药物方案均表现出良好的临床治愈和微生物学治愈[16-17]。一经临床诊断，无须等待病原体检查结果立即行经验性治疗，预防远期后遗症取决于是否能早期应用推荐的抗菌药物。由于NG 和CT的致病性较强，即使宫颈病原学筛查阴性也不能除外上生殖道的感染，因此所有的治疗方案必须覆盖NG和CT。目前已有研究报道，大部分PID 患者的上生殖道中可分离出厌氧菌，或合并BV[9,18-20]，故2021 年CDC指南强调在PID 药物治疗的方案中添加甲硝唑以更有效地根除上生殖道厌氧菌，除非有可靠证据证实不覆盖厌氧菌的治疗方案能够与覆盖厌氧菌的治疗方案一样有效预防远期后遗症。一经诊断，应立即治疗，预防远期后遗症取决于是否能早期应用推荐的抗菌药物。轻中度PID 患者，静脉与口服方案疗效相似。整体而言，治疗静脉及非静脉方案均以头孢菌素类为主，联合多西环素覆盖CT 等非典型病原微生物，不覆盖厌氧菌者可加用甲硝唑。

1.2.1 静脉药物治疗 自2015 年CDC 指南发布以来，全球关于抗菌药物的应用发生了很大的变化，同时也导致了耐药菌群的变迁。所有抗菌药物详细方案见表1。静脉药物治疗临床症状改善后24～48 h 内建议改口服药物治疗，对于输卵管卵巢脓肿患者，至少在住院观察24 h 后改为口服药物治疗，推荐口服方案为口服多西环素100 mg，2 次/d+甲硝唑500 mg，2 次/d，继续治疗至14 d。

表1 PID 指南中抗菌药物治疗方案总结a

口服或静脉途径予以多西环素或甲硝唑的生物利用度均相似。因静脉滴注多西环素易导致疼痛，所以建议尽量口服治疗。甲硝唑口服吸收效果良好，非重度或非输卵管卵巢脓肿患者建议首选口服治疗。氨苄西林舒巴坦+多西环素方案对治疗输卵管卵巢脓肿患者的NG、CT 及厌氧菌感染有效；
对输卵管卵巢脓肿患者，通常在多西环素的基础上加用克林霉素（450mg，口服，4 次/d）或甲硝唑（500 mg，2 次/d），从而更有效地对抗厌氧菌。

1.2.2 肌注/口服药物治疗 轻、中度急性PID 患者静脉和口服方案疗效相似，可考虑肌注或口服给药，肌注或口服疗效也相似[1,21]。肌注/口服给药治疗72 h 后症状无改善，应予重新评估和诊断并改为静脉用药。其他口服类三代头孢菌素可选择头孢唑肟或头孢噻肟，但因其不能覆盖厌氧菌，故肌注/口服治疗方案中仍需要加用甲硝唑。

另强调PID 患者治疗前应先行NG 病原学检测；
如头孢菌素治疗失败，临床医生应及时获取标本进行NG 培养和药敏试验，应根据药敏试验结果选用抗菌药物；
如出现耐药菌株或无法行药敏试验，则咨询传染病专家或性病专家以获得临床治疗指导。对于静脉头孢菌素过敏者，应结合本地区NG 的实际流行率、耐药情况及个人感染风险进行综合考虑，可选择替代方案。

1.2.3 其他注意事项 ①所有PID 患者都应检测NG、CT、HIV 和梅毒；
对PID 患者进行生殖支原体检测的价值尚不明确。②治疗期间需避孕。③PID 患者出现症状前60 d 内接触过的性伴侣应进行检查和治疗。④妊娠期PID 患者应住院静脉抗菌药物治疗，禁用喹诺酮类及四环素类药物。⑤NG 及CT 感染患者治疗后3 个月复查。

三版指南中关于PID 的诊断部分变化不大。2015 年CDC 指南强调，所有急性PID 患者都应该同时检测HIV、NG 和CT；
而2021 年CDC 指南则不再强调，仅提出对性活跃妇女进行NG 及CT 的筛查和治疗。虽然BV、生殖支原体与PID 相关，但筛查和治疗BV、生殖支原体能否降低PID 的发病率尚未明确。此外，三版指南对PID 药物治疗的使用原则大致相同，但在用药细节上有差异。

2.1 2021 年CDC 指南强调增加甲硝唑抗厌氧菌

众所周知，盆腔处于相对厌氧的环境，且厌氧菌在PID 发生机制中发挥关键作用，故与2015 年CDC指南及2019 年中国共识比较，2021 年CDC 指南强调所有肌注/口服方案需增加甲硝唑以增强抗厌氧菌活性。

2.2 2021 年CDC 指南推荐更高剂量的头孢曲松

头孢曲松作为第三代头孢菌素类药物，其对厌氧菌的活性不如头孢替坦或头孢西丁，但对NG 的抗菌活性更强，静脉给药时应添加甲硝唑。近年来NG 对头孢曲松敏感度显著降低，根据药代动力学和药效学模型的推算，250 mg 头孢曲松钠不能在长时间内达到有效治疗剂量（最低抑菌浓度≥0.125 μg/ml），考虑到该药高而持久的有效杀菌效力，欧洲及美国淋病管理指南均推荐头孢曲松的最佳治疗剂量（人体重为80～100 kg）为500 mg[22-23]。2015 年CDC 指南并未在静脉推荐方案中强调使用头孢曲松，2019 年中国共识明确推荐头孢曲松1 g 静脉滴注1 次/d，2021 年CDC指南增加头孢曲松静脉滴注的频次至q12h，另头孢曲松肌注剂量由250 mg 增加至500 mg，并指出如患者体重≥150 kg，应加大剂量为1 g。

2.3 2019 年中国共识仍推荐静脉应用喹诺酮类抗菌药物

随着抗生素的广泛使用，美国NG 对耐喹诺酮类药物的耐药日益严重，自2007 年起CDC 已不再推荐使用喹诺酮类药物，仅将头孢菌素作为唯一推荐的药物，如需使用应先行病原学检测。但由于我国与国外的PID 流行病学及病原学差异，2019 年中国共识推荐的静脉给药方案仍包括喹诺酮类抗菌药物。加用硝基咪唑类药物（如甲硝唑）主要覆盖厌氧菌，四环素类（如多西环素及米诺环素）及大环内酯类（如阿奇霉素）覆盖非典型病原微生物。莫西沙星是生殖支原体感染首选的喹诺酮类抗菌药物，然而尚未明确治疗谱覆盖生殖支原体的重要性。

2.4 2021 年CDC 指南不再推荐庆大霉素静脉方案

因庆大霉素长期应用的不良反应较为严重，故2021 年CDC 指南将用克林霉素+庆大霉素方案调整至替代方案，建议应用该方案临床症状改善至少24～48 h 后，可改用克林霉素（450 mg，4 次/d）或多西环素（100 mg，2 次/d）口服药物治疗，继续治疗14 d。

2.5 2021 年CDC 指南和2015 年CDC 指南建议延长阿奇霉素疗程

2016 年欧洲发动了一项淋菌抗菌监测计划，对欧洲25 个国家的NG 耐药性进行监测，证实NG 对阿奇霉素的高度耐药在全球范围内日益严重[23]，可能与该菌对阿奇霉素敏感性的降低与感染者中阿奇霉素的暴露有关[24]。一项多中心随机对照试验证实，短疗程阿奇霉素治疗轻中度PID 效果欠佳[25]。与2019年中国共识比较，2021 年CDC 指南和2015 年CDC 指南将肌注/口服阿奇霉素的疗程延长至14 d。

2.6 2019 年中国共识提及中药辅助治疗及手术治疗

在2021 年CDC 指南和2015 年CDC 指南治疗PID 的基础上，2019 年中国共识提及中药辅助治疗可有效减少慢性盆腔痛等后遗症的发生，但不建议单独使用，需要配合抗菌药物的使用，药物选择方面可考虑康妇消炎栓、桂枝茯苓胶囊、红花如意丸等。对于无症状或症状轻微PID 患者，《中医药单用/联合抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南盆腔炎性疾病T/CACM010-2017》[26]推荐单用中医药治疗；
PID 急性发作期应抗菌药物与中医药联用，若治疗后炎症指标恢复正常，但下腹疼痛等症状仍未消失，建议抗菌药物停药后继续使用中医药。中医药在减少PID 后遗症、治疗细菌感染性疾病，尤其是在抗菌药物耐药时有其独特的优势。

2019 年中国共识强调治疗以抗菌药物为主，必要时手术治疗。而2021 年CDC 指南和2015 年CDC指南均未提及手术治疗方案。手术指征：①药物治疗48～72 h 无效，肿块持续存在；
②可疑脓肿破裂；
③出现腹膜炎甚至感染中毒性休克。手术可选择开腹或腹腔镜手术，原则以切除病灶为主，年轻患者尽量保留卵巢功能，年龄大且附件受累严重者可考虑全子宫加双附件切除术。

PID 是育龄期女性常见多发病，其远期后遗症严重影响女性生殖健康，由于其临床表现缺乏特异性且病原学多样性，故在临床诊断及治疗上存在一定困难，尚无最佳药物治疗方案。2021 年CDC 指南作为目前最新的PID 诊疗指南之一，为临床PID 的诊疗提供了系统的思路和方法。中国PID 共识是根据我国PID 流行病学及病原学的特点制订，大部分观点与美国CDC指南相似。临床上PID 的诊疗仍需结合当地病原学及耐药情况综合考虑，因地制宜，从而选择最佳的个性化诊疗方案。