从脾论治消瘦型2型糖尿病

祝雯莙，冉颖卓

（1. 南京中医药大学，江苏 南京 210000 ；
2. 南京中医药大学附属南京中医院，江苏 南京 210000）

流行病学调查显示，中国成年人群中的糖尿病患病率在快速增长，已经严重影响到他们的身体健康和生活质量[1]。大部分糖尿病患者在确诊时，其胰岛β细胞功能已经下降了二分之一[2]，与肥胖患者相比，消瘦型糖尿病患者的胰岛细胞功能更差[3]。

消渴是指以多饮、多尿、多食及消瘦、尿甜为典型表现的疾病。《素问·奇病论》中最早出现消渴之名，《金匮要略》首先提出其治法。《史记·扁鹊仓公列传》一书中有“肺消瘅”医案记载，可视为本病最早的病案记录。本病名称众多，除“消渴”外，还有“消瘅”“肺消”“膈消”“消中”等名称，这是消渴病根据病位、病机及症状不同之称谓。消渴从脾论治之说始于唐、宋，到了明清之际才逐渐成熟，此后历代名医对此展开了激烈的争论与分析。此后各大医家对此进行了大量的讨论分析。当今在临床上所见到的糖尿病患者普遍肥胖，一般无典型消渴病“三多一少”症状，但人们在对肥胖症与糖尿病患者的关注度相对较高的同时, 也不能忽略消瘦型糖尿病患者。

一般情况下，葡萄糖是人体最重要的能量来源。然而，在胰岛素缺乏或胰岛素抵抗的糖尿病患者群体中，身体不能吸收和使用足够的葡萄糖，不得不分解脂肪和蛋白质来获取能量，导致消耗大量的脂肪和蛋白质，从而使患者变得更加消瘦。同时，因为患者的血糖随着尿液流失，导致身体失去了太多的热量和水分，从而开始日益消瘦，长此以往就有可能导致患者产生身体疲劳无力、营养不良、抵抗力下降等问题。有调查指出, 与BMI 为20 ～24.9kg/m2的人群对比，体重过低人群患阿尔茨海默病的风险增加了30% ～40%[4]。亦有数据表明，在确诊为罹患肺动脉高压的退伍军人中，存在糖尿病和较低体重情况的患者其死亡率明显增加[5]。钱卫冲等[6]的研究表明，体重指数过低是死亡率增长的高危因素之一。

消渴的典型症状为“多饮、多食、多尿、消瘦”，核心病机为 “阴虚燥热”。随着现代饮食、生活方式和体质改变的日渐影响，传统的三消辨证论治已经不能很好地适应糖尿病患者的辨证论治，“脾虚致消”和“肝郁致消”理论近几年来被人们广泛接受。

仝小林院士对《内经》中“脾瘅”和“消瘅”的相关论述进行了深入解读，从而确定了脾瘅或消瘅是消渴的前期[7]，并将其划分为肥胖型（脾瘅）和消瘦型（消瘅）[8]。此二者病因、发病特点和预后有一定差异，但随病程发展而转入消渴阶段时，其主要病机及其之后的病程发展则归于一致。消瘦型糖尿病显著特点为消瘦，此类型患者普遍体质偏虚，整个发病过程不会出现肥胖，按西医学标准来分，包括1 型糖尿病和部分2 型糖尿病。“消瘅”之名，首见于《黄帝内经》。《说文解字》将“消”译为“尽也，从水”，将“瘅”释为“劳病也，从疒”，意为水液消耗性疾病。消中者，“善食而瘦”。《类经十六卷》中张介宾云：“消瘅者，三消之总称……而肌肤消瘦也。”可见“消瘅”的临床特征是多食、肌肤消瘦等。在糖尿病范围内来说，消瘅与现代临床的消瘦型糖尿病有很多相似之处，因而也可把消瘦型糖尿病归属于消瘅一类。

1.1 从“消瘅”认识消瘦型2 型糖尿病的病因

1.1.1 禀赋不足 《灵枢·五变》曾云：“五藏皆柔弱者，善病消瘅”。张志聪《灵枢集注》曰：“盖五脏主藏精者也，五脏皆柔弱，则津液竭而善病消瘅矣”。先天气血亏虚，禀赋不足，致后天失养，而脾之运化，化生气血，有赖于先天的温煦。加之内热伤阴，阴津亏损，脏腑失于濡养，而见形体消瘦。

1.1.2 内热炽盛 《灵枢·师传》指出：“胃中热则消谷，令人悬心善饥”。《素问·气厥论》中有云：“大肠移热于胃, 善食而瘦”。胃的受纳、腐熟水谷功能，须与脾之运化功能相配合，纳运协调才能化水谷为精微，进而营养全身。大肠移热于胃，胃热则腐熟功能过亢，则见消谷善饥、形体消瘦。

1.1.3 情志失调 《灵枢·本藏》中说：“五脏者，所以藏精神血气魂魄者也”。五脏虚，则其外泄也。《灵枢·寿夭刚柔》谓：“忧恐忿怒伤气，气伤藏，乃病藏”。情志受到突然、过度或长时间的持续刺激，会导致人体的气机紊乱，使得阴阳气血失衡，脏腑受损，无法化生和储存精气。

1.2 消瘦型糖尿病的发病机制与脾相关

近代许多学者认为，糖尿病发生的主要原因为脾虚，根本的病理机制在于脾的运化功能失常，使得水谷精微不能正常化生和输布，水液转输受限。《灵枢·本藏》指出：“……脾脆则善病消瘅易伤”，认为脾虚是消瘅发生的根本原因[9]。刘完素有云，“今消渴者，脾胃极虚。”脾胃能运化水谷，化生精微，供养全身，是糖尿病发展过程中的重要因素。在《医学衷中参西录》中，著名医家张锡纯提及：“消渴有上中下之分……下追至病及于脾……则小便无节，是以渴而多饮多溲也。”《症因脉治》说：“思虑伤脾，脾阴损伤……此精虚三消之因也。”思则气结，过度思虑会导致中焦气滞，气郁化火，损及脾阴，从而导致消渴的发生。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃……上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”水液入胃以后，游溢布散其精气，上行输送与脾，经脾对精微的布散转输，上归于肺，肺通调水道，下输于膀胱。如此则水精四布，外而布散于皮毛，内而灌输于五脏之经脉。

脾虚则四肢肌肉失于荣养，则见形体消瘦、乏力自汗、四肢麻木等症状，水谷精微不能上济，故见口干、多饮；
脾虚不能为胃行其津液，使得胃阴亏虚，阴不制阳。胃火炽盛，而见消谷善饥；
水谷精微不能上输而趋下，随小便排出体外，故小便量多而味甘；
精微物质结聚血中而致血糖升高。

1.3 从脾论治糖尿病的临床应用

由脾脏着手诊断消渴病是有其现代病理生理基础的。现代医学认为，胰岛β 细胞的胰岛素分泌和（或）胰岛素生物学作用的欠缺是糖尿病的根本病理变化。大量资料证实，中医所说的脾，不仅在解剖学上与西医所说的脾和胰有很大的相似性，脾脏的运化功能与现代医学中胰的内分泌功能也有密切联系。综上可知，糖尿病的发病关键在于胰，因此，中医治疗糖尿病的重点应在脾。清代《侣山堂类辨》有云：“脾不能为胃行其津液……而为消渴者……以健脾之药治之，水液上升，即不渴矣。”从脾治疗糖尿病应据证立法，或补气，或养阴，或化湿，或泻热，或温阳，也可与润肺、益肾等相兼，恢复脾之运化功能，使水谷精微得以正常转输。现代药理研究表明，健脾益气中药能促进肝细胞膜分泌更多的胰岛素介体，降低腺苷酸环化酶活性，提高胰岛素敏感性。有研究[10]已经证实人参、黄芪、茯苓、苍术、山药、白术、天花粉等健脾益气中药能够显著降低血糖。王雪楠等[11]观察施今墨对药配方对2 型糖尿病大鼠血糖等指标的影响，结果显示施今墨之升阳健脾、清肺泻热对药配方可以明显消除2 型糖尿病大鼠的胰岛素抵抗状态。郭媛[12]运用健脾化湿法治疗糖尿病前期，发现健脾化湿方能显著降低患者的血糖，较好地改善胰岛素抵抗，改善患者的预后。周国英[13]认为糖尿病的病机为脾虚失运，故在治疗上常选用益气健脾之党参、黄芪、茯苓等健脾升阳，并辅芳香化湿药以清化痰浊、助脾气散精，效果尤佳。

患者孔某，男，69 岁，身高167cm，体重51kg，BMI:18.28kg/m2。2020 年6 月22 日就诊。主诉：发现血糖升高23 年。患者诉近来无明显诱因下体重减轻8kg，一直服用“拜糖平50mg tid，格华止tid”控制血糖，夜尿3 ～4 次，无尿急尿痛，饮食睡眠尚可。舌淡，苔白腻，脉缓。辨证属“消瘅”之脾虚湿盛证。予检查肿瘤全套（男10 项）：非小细胞肺癌相关抗原:6.08ng/mL ↑; 神经特异性烯醇化酶:30.89ng/mL ↑。1 年间多次于当地医院复查肺部CT、神经特异性烯醇化及肿瘤全套等，未见明显异常。二诊时，患者体重仍较轻，体重52kg，BMI:18.6kg/m2。当时降糖方案为：拜糖平50mg tid，二甲双胍0.5g bid，沙格列汀 5mg qd，卡格列净100mg qd。诉咽干咽痒，夜尿1 ～2 次，小便味重，大便自调。考虑二甲双胍、卡格列净有减重作用，遂修改降糖方案为：拜糖平50mg tid，沙格列汀 qd，诺和平14 Uqn。并予中药治疗，患者辨属脾虚湿热证，治以益气健脾、清热燥湿。予资生丸加减，具体药物：太子参10 g，麸炒白术10 g，茯苓10 g，炙甘草5 g，炒白扁豆10 g，桔梗6 g，炒薏苡仁10 g，莲子心5 g，山药10 g，泽泻10 g，芡实10 g，麦冬10 g，玄参10 g，豆蔻2 g，木蝴蝶6 g，荆芥6 g。15 剂，每日1 剂，水煎取汁约250 mL，早晚各温服1 次。三诊时患者体重稍有上升，体重53kg，计算BMI ：19.00 kg/m2，余症同前，原方基础上，加用知母10g，黄柏6g。继服15d。四诊时患者体重为56kg，较前明显增长，计算BMI 为20.07kg/m2。诉血糖控制良好，无明显不适，精神状态佳，继服原方15 剂以巩固疗效。

按：患者糖尿病病史已有23 年，血糖控制尚可，出现体重无明显诱因下减轻8kg，细致询问病史，患者不存在饮食控制过严、运动量过大的问题，结合症状、实验室检查，也排除了糖尿病并发症或合并症（如甲亢、胃轻瘫、感染等），不排除肿瘤引起体重下降的可能，遂予检查肿瘤全套，结果示：非小细胞肺癌相关抗原:6.08ng/mL ↑; 神经特异性烯醇化酶:30.89ng/mL ↑。一段时间后复查：非小细胞肺癌相关抗原:5.96ng/mL ↑。查胸部CT 未见明显异常。1 年来又多次复查相关肿瘤指标及胸部CT，未见明显肿瘤指征。综上，考虑为单纯糖尿病引起的体重下降。患者年老，加之消渴日久，脾气渐虚，脾胃运化功能失司，不化水谷，不分清浊，致湿邪伏里，膏脂厚浊蕴积体内。舌淡、苔白腻、脉缓皆为脾虚湿盛的表现。治宜以健脾为主，兼以渗湿。选用以甘淡之品为主要药物的资生丸加减。太子参甘苦平，既补脾气，又养胃阴，为清补之品。白术、茯苓合用健脾益气渗湿。白扁豆、薏苡仁、泽泻助白术、茯苓以健脾渗湿。山药、莲子心健脾益气，桔梗有载药上行的功能，与甘草同行，为舟楫之剂，张元素认为诸药有此一味，即不能下沉。患者消渴日久，恐伤肾气，芡实即可益气健脾除湿，又可固肾填精。患者小便味重，考虑为湿热下注引起，故去砂仁，予温燥之性较弱之豆蔻化湿行气。患者热象不显，去清热除湿之黄连，以防损伤阳气。患者无食积症状，去麦芽、神曲、山楂等消食之品。患者咽干咽痒，予玄参、麦冬滋阴生津，木蝴蝶利咽，荆芥祛风。综观全方，补其虚，除其湿，行其滞，调其气，两和脾胃，湿邪得去，则诸症自除，使脾胃升降有序，清气上升，浊阴下降，则营卫化生，气血有源。三诊时体重有所上升，仍咽干，在原方基础上，加知母10g、黄柏6g，以改善咽干。

消瘦型2 型糖尿病的发生与脾紧密相关，人体脏腑百骸皆赖脾以濡养，先天禀赋不足、后天情志失调、加之内热炽盛等病因, 皆可伤及脾脏。脾主运化，脾虚运化无力、水液则无法正常代谢，在上不能升清，在中则影响胃之腐熟功能，在下会无法固摄精微，以致消渴“多饮、多食、多尿”。同时由于脾虚致运化无力，肢体肌肉失以濡养而出现形体消瘦。另外，临床对于消瘦型2 型糖尿病的论述较少，中医治疗虽然在从脾论治消瘦型2 型糖尿病方面有辨证论治的优势，但当前仍缺乏高级别循证研究证据，仍需加强临床基础研究予以支持。