女性辅助生殖妊娠结局影响因素的研究进展

罗 丹，刘青琳，魏绍斌

（1. 成都中医药大学，四川 成都 610075 ；
2. 成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072）

世界卫生组织（WHO）调查研究显示，全球范围内的不孕症人口已达到了8000 万，不孕症的病因研究和治疗现已成为世界范围内的研究重点[1]。辅助生殖技术（ART）是一种助孕技术。近年来ART 的发展解决了很多不孕症患者的困扰，其妊娠成功率也有所增高。然而，调查数据显示，ART 中的新鲜取卵周期妊娠率仅为52.63%，冷冻胚胎移植（FET）周期妊娠率仅为50.80%，且在ART 的并发症中，中重度卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生率为1.59%[2]。由此可见，辅助生殖临床妊娠成功率较低，且可能引起一系列并发症。林琳等[3]通过研究ART 与自然受孕单胎妊娠孕妇的妊娠结局，发现ART 组的母婴不良结局明显增加。因此，改善妊娠结局、提高辅助生殖成功率是现阶段ART 临床应用中亟待解决的问题。本文将从精神情绪因素、生殖系统环境因素、生殖内分泌因素等七个方面探讨影响辅助生殖成功率的因素。

许多不孕症患者经常规药物治疗疗效不理想，需要采用ART 来达到妊娠的目的。不孕症患者本身可能存在一定的工作、生活及生育压力，且缺乏对ART的了解，因此非常容易产生焦虑、抑郁等不良情绪，进一步影响神经- 内分泌平衡及生活质量，最终可影响其辅助生殖妊娠结局。时梦醒[4]通过研究辅助生殖女性情绪症状与妊娠结局的相关性发现，其孕早期感知压力评分与流产率成反比，评分越高者的活产率越低。郑雯雯等[5]通过对80 例肥胖型多囊卵巢综合征（PCOS）患者辅助生殖期间开展认知行为疗法，发现可有效减轻其焦虑、抑郁情绪，提高妊娠率。程建云等[6]则认为情绪波动会使交感神经兴奋，表现为肾上腺皮质激素、催乳素、雄激素、儿茶酚胺分泌过多，导致子宫平滑肌收缩，影响控制性超排卵的效果，不利于胚胎着床，从而可降低临床妊娠率。

辅助生殖过程的各个环节，包括采取的辅助生殖方式、促排卵方案选择、药物的使用、子宫内膜的准备、胚胎的培养方式、胚胎的移植过程等，均有可能影响女性的妊娠结局。穆鑫等[7]通过回顾性研究968 例高龄体外受精- 胚胎移植（IVF-ET）患者，发现IVF周期数、女方年龄、基础促卵泡生成激素（FSH）水平、基础窦卵泡数、人绒毛膜促性腺激素（HCG）注射日子宫内膜厚度、获卵数、卵裂期胚胎或囊胚移植个数、是否囊胚移植，均会对高龄女性的临床妊娠结局产生影响。刘博文等[8]通过研究PCOS 患者采取不同促排卵方案对IVF-ET 妊娠结局的影响，发现PCOS 患者应用超长方案的临床妊娠率显著高于拮抗剂方案，且有高于长方案的趋势。此外，ART 的发展也较大程度地提高了医源性多胎妊娠率。调查显示，新鲜移植周期中，常规IVF 周期多胎妊娠率为32.63%[2]。多胎妊娠已被认为是与ART 相关的最重要的不良事件。刘敏等[9]从超声形态学、组织形态学、分子生物学、基因组学四个方面论述了子宫内膜容受性对IVF-ET 女性妊娠结局的影响。苏敏等[10]回顾性分析了1261 个新鲜移植周期患者的临床资料，得出结论：应采取个体化的胚胎移植方案，建议移植胚胎数不多于2 枚，Ⅰ级胚胎数不多于1 枚，有条件的患者建议行单胚胎移植。

辅助生殖患者的生殖系统环境，如生殖道的形态、微生物、子宫内膜容受性等，均可能对妊娠结局造成影响。袁月等[11]认为辅助生殖过程中对各种子宫异常的干预，如子宫内膜息肉、子宫肌瘤、薄型子宫内膜等，可改善患者的临床妊娠结局，但目前尚无有效措施改善子宫畸形、严重宫腔粘连、子宫内膜及内膜下血流灌注差等。赵琰誉等[12]认为注射HCG 日，A 型子宫内膜患者比B 型、C 型子宫内膜患者更易受孕，故超声下子宫内膜分型对妊娠结局有一定的预测作用。夏军燕等[13]认为，注射HCG 日子宫内膜分型与妊娠结局无相关性，而取卵日子宫内膜B 型更有利于胚胎着床。尚芸婕等[14]认为，慢性子宫内膜炎影响子宫内膜的容受性，易导致胚胎种植失败，而采取抗生素治疗可有效改善妊娠结局。另外，有研究认为生殖道微生物紊乱和生殖道感染对辅助生殖结局起到负相关的调节作用[15]，但目前尚缺乏相关机制的研究。张倩等[16]则认为宫腔内菌群为非乳杆菌菌群可能会降低辅助生殖临床成功妊娠率。

性成熟期女性的周期性卵泡发育、排卵和子宫内膜变化是在下丘脑- 垂体- 卵巢轴间相互作用、高度协调下发生的，其中FSH 和促黄体生成激素（LH）能刺激卵巢卵泡的发育、排卵、黄体形成及激素的协调分泌。子宫内膜是多种生殖激素（主要是卵巢分泌的雌、孕激素）作用的靶器官，故性激素水平可能会影响辅助生殖结局。卵巢功能减退患者在接受控制性卵巢刺激时，易出现卵巢低反应，表现为无卵可取或所取卵母细胞数量少、质量差，并且伴随着优胚率和妊娠率的下降[17]。另外，甲状腺素可以调节FSH、LH 及泌乳素的分泌，甲状腺功能减退的女性常伴有月经不规律，严重时可引起闭经和不孕[18]，这可能对辅助生殖结局产生影响。陈怡君[19]将亚临床甲状腺功能减退患者与甲状腺功能正常者进行对照研究，二者均接受体外受精胚胎移植卵胞浆内单精子显微注射，结果显示，亚临床甲状腺功能减退患者的OHSS 发生率、生化妊娠率、流产率均明显高于甲状腺功能正常者。

自身免疫性疾病是一大类疾病的统称，临床上部分不明原因的不孕症可能与免疫因素有关，但由于病因不明确，故通常难以采取有效的、针对性的治疗措施，可能会对女性的辅助生殖临床妊娠结局产生影响。高云等[20]通过对410 例种植失败和复发性流产患者进行研究，得出结论：自身免疫性因素在辅助生殖的种植失败和复发性流产中起到重要作用，及时进行抗栓和免疫调节治疗可有效改善女性的辅助生殖妊娠结局。该研究包括抗磷脂综合征等导致的易栓症和风湿类自身免疫病，其他免疫因素如肿瘤坏死因子-α 浓度增高、自然杀伤细胞（NK）活性升高、Th1/Th2细胞比例失衡、补体活性升高等，均有可能影响妊娠结局。杨园等[21]认为甲状腺自身性免疫可能对卵巢刺激、卵母细胞受精和胚胎发育产生一定的负面影响。康宜凡等[22]则认为辅助生殖助孕的育龄期女性中，甲状腺自身抗体的存在会降低受精率、增加流产风险。张烨琳等[23]认为存在高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染或合并解脲支原体感染的患者，存在免疫功能紊乱，增加了辅助生殖妊娠失败的可能。

遗传因素是导致不孕症发生的重要因素之一，也是影响女性辅助生殖妊娠结局的重要因素。如Turner综合征、染色体倒位、易位、次缢痕变异及Y 染色体的异态性等均易导致女性不孕，可能会影响辅助生殖结局[24]。但杨明雪[25]发现染色体多态性患者经辅助生殖治疗后，其受精率、胚胎形成率、临床妊娠率及早期流产率等相关指标均与正常人群相差不大，因此遗传因素对辅助生殖结局的影响还有待进一步研究。

将中医药辨证论治运用于ART 中，在患者心理干预、整体调理、改善症状、改善卵巢功能、改善卵母细胞质量、获取优质胚胎、减少不良反应、改善子宫内膜容受性、提高孕卵着床率、减少并发症、安胎等方面均有明显优势[26]。张若等[27]指出，关于中医药在ART 中应用的研究发展迅速，冻胚移植、反复种植失败、针灸是目前中医药在辅助生殖领域最受关注的研究内容。子宫内膜容受性是影响ART 移植成功率的关键因素之一，将中医药应用于ART 中，对改善子宫内膜容受性的效果显著[28]。中医药在ART中的应用，主要是采取中药和针刺疗法，以补肾活血、温肾健脾、益气养血、补肾调周续贯治疗为主，其中补肾是公认的治疗大法[29]。在应用ART 治疗不孕症中，胡国华教授提出了“调体、调经、调神之以调达平，以平为期”的理论来指导临床治疗[30]。

综上所述，女性辅助生殖妊娠结局受多方面因素的影响，中医药干预具有显著改善妊娠结局的作用。未来，随着社会需求的增加，为了提高辅助生殖临床妊娠率，还需要进一步通过现代技术和方法进行创新研究。