基于循证理念构建自体动静脉内瘘管理方案在血液透析患者中的应用

韦微光 陈嘉怡

南宁市第二人民医院五象血透室，广西南宁 530000

慢性肾脏病的全球患病率为13.4%[1]，我国患病率为13.2%[2]，严重危害人类健康。维持血液透析（maintain hemodialysis，MHD）是终末期肾脏病常用治疗手段之一；
血管通路是确保MHD 顺利进行的前提，其功能状态直接影响MHD 患者的病死率、住院时间及医疗费用[3-4]。自体动静脉内瘘（autogenous arteriovenous fistula，AVF）是MHD 患者首选的血管通路，我国使用率＞80%[5]。AVF 使用期间容易由于内瘘狭窄或血栓形成、动脉瘤等因素而导致功能下降或失功，影响血液透析效果，增加患者病死率[6]。研究指出[7-9]，对MHD患者实施医护一体化管理、结构化教育、循证护理管理等可提高患者自我护理能力，维持血管通路功能，降低内瘘并发症，提高患者生活质量。循证理念是基于循证医学产生，是以经验为基础的传统护理向以科学为依据的现代护理发展，对患者实施最佳的护理。循证护理弥补了常规和某些习惯性护理活动的局限性，既往被广泛应用于多种手术治疗的护理工作中，提升了护理措施的科学性与合理性，在临床获得了较高的应用价值。

1.1 一般资料

选取2020 年1 月至2021 年12 月南宁市第二人民医院（以下简称“我院”）收治的MHD 患者126 例。纳入标准：①符合终末期肾脏病诊断标准[3]；
②年龄≥18 岁；
③患者及家属对本研究知情同意。排除标准：①合并恶性肿瘤；
②患有认知功能障碍或精神类疾病。根据随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组63 例。对照组男33 例，女30 例；
年龄35～68 岁，平均（45.25±3.78）岁；
透析时间6～120 个月，平均（51.2±3.4）个月；
学历：初中或以下16 例，高中/中专18 例，大专或以上29 例。观察组男34 例，女29 例；
年龄35～66 岁，平均（45.78±3.62）岁；
透析时间6～120 个月，平均（51.9±3.5）个月；
学历：初中或以下18 例，高中/中专20 例，大专或以上25 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准（Y2021065）。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 按动静脉内瘘护理常规管理：①由责任护士针对血管通路相关注意事项、卫生及饮食等方面对患者实施健康宣教；
②教会患者自我监测血管通路；
③指导拔针后按压方法、按压时间及透析间歇期居家注意事项；
④定期超声评估内瘘功能。

1.2.2 观察组 采用基于循证理念构建的动静脉内瘘管理方案，干预时间为6 个月。①建立循证干预团队：团队成员由肾内科主任、护士长、血透室医生、护士、血管外科和超声科医生、营养师等组成，护士长担任组长。②提出循证问题：成员共同学习循证护理知识，掌握循证护理方法，确定循证问题：内瘘血管的建立及维护、评估与监测、并发症预防、教育管理。③文献检索与质量评价：针对上述主要临床问题，检索PubMed、中国知网、中国生物医学文献数据库发表的中、英文文献。文献的纳入标准为原始研究、临床实践指南，证据总结，系统评价及专家共识。应用临床指南研究与评价系统Ⅱ和乔安娜布里格斯研究所研究质量评价工具及证据分级推荐级别系统[10-11]对纳入文献进行质量评价。④证据等级推荐：由两名研究者独立阅读文献资料，统计整理护理实践的核心要素，按照证据分级推荐级别系统[11]对纳入文献[4,12-18]依证据由高到低分为Ⅰ～Ⅴ级，根据证据推荐级别分为A 级推荐、B 级推荐。纳入指南A 级3 篇，B 级2 篇，经过小组讨论，推荐使用4 篇，推荐修改后使用1 篇，纳入的系统平价和专家共识经小组讨论均适用。⑤构建最佳循证方案：将纳入的最佳证据结合医院实际环境、患者需求及医护经验形成AVF 护理管理方案初稿。经过两轮专家小组会议讨论和修改，形成包括5 个方面的AVF 护理管理最终方案。①评估监测。术后4～6 周对患者进行物理检查、多普勒超声等综合评估内瘘成熟情况；
透析前，检查内瘘周围组织、血管震颤、有无肿块等改变；
搏动增强试验，举臂试验每2 周检查1 次；
1～3 个月评估及监测动静脉内瘘功能、血液透析充分性等临床指标。②穿刺与压迫止血。术后8～12 周穿刺使用，首次穿刺不少于1 个月；
使用绳梯或扣眼式穿刺，穿刺困难者用超声引导穿刺；
使用二指压迫技术及压力止血贴局部压迫，按压力度以不出血且能摸到血管震颤为宜，按压10～20 min。③并发症预防与处理。血肿：24 h 内用50%硫酸镁湿敷，24 h后热敷；
血肿续续扩大，评估穿刺部位、动静脉通路、附近肢体及通路血流情况；
动脉瘤：防止瘤样扩张的血管继续扩张，＜3 cm 或无破裂风险者可严密观察，佩戴护腕；
＞3 cm 或具有破裂风险的动脉瘤根据发生部位、血管条件、患者意愿选择处理方法。④培训管理。成立血管通路管理小组，小组成员全程参与血管通路建立、评估、监测、并发症预防处理等；
建立病历档案；
建立肾友微信群；
对通路小组成员进行血管通路的标准、指南、流程及通路物理检查相关知识培训，制订通路管理持续培训方案。⑤教育指导。保护中心和外周动静脉血管；
佩戴医学警示手环；
术前行束臂握拳预锻炼，术后及日后使用过程中锻炼整个上肢提高内瘘通畅率；
对患者或家属进行动脉瘤破裂急救措施的培训；
自我护理：红外线照射、喜疗妥、冷热敷、压力止血贴等的正确使用方法；
自我监测：触诊检查内瘘有无震颤，听诊检查血管杂音；
实施个体化心理干预，缓解患者紧张焦虑情绪，增强自信心。

1.3 观察指标及检测方法

1.3.1 自我护理能力 采用MHD 患者动静脉内瘘自我护理能力量表[19]进行评价，该量表合计16 个条目，总评分为16～80 分，量表Cronbach’s α 系数为0.812，效度系数为0.863，提示量表信效度理想。

1.3.2 动静脉内瘘失功 内瘘震颤减弱或消失，血流量＜200 ml/min，内瘘静脉直径＜2.7 mm，血管超声发现通路狭窄[4]。

1.3.3 并发症 包括血栓形成（内瘘震颤减弱或消失，彩超见内瘘血管内有血栓形成）、血管狭窄（血流量较前下降，彩超见内瘘口狭窄或血管狭窄）、内瘘动脉瘤（内瘘血管发生异常扩张膨出，瘤体内径＞2 cm）。

1.3.4 生活质量 应用肾脏病患者生活质量简明量表[20]进行评价，每个维度标准评分为0～100 分，评分越高提示患者生活质量水平越高。该量表总体Cronbach’s α 系数为0.906，效度系数0.851，提示量表信效度理想。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 对所得数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；
计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.1 两组干预前后自我护理能力评分比较

干预前，两组自我护理能力评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，观察组自我护理护理能力各维度评分及总评分均高于干预前且高于对照组，对照组体征及症状管理维度评分高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组干预前后自我护理能力评分比较（分，）

表1 两组干预前后自我护理能力评分比较（分，）

2.2 两组动静脉内瘘失功及并发症发生率比较

观察组动静脉内瘘失功发生率、并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组动静脉内瘘失功发生率及并发症发生率比较[例（%））

2.3 两组干预前后生活质量评分比较

干预前，两组生活质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，观察组生活质量评分高于干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组干预前后生活质量评分比较（分，）

表3 两组干预前后生活质量评分比较（分，）

3.1 自体动静脉内瘘管理方案对MHD 患者自我护理能力的影响

自我护理能力是指患者为维持自身健康状况而采取的行为及态度，MHD 患者的自我管理能力与生活质量呈正相关[21]。本研究结果显示，观察组自我护理能力总评分及各维度评分高于对照组（P＜0.05），提示基于循证理念构建的动静脉内瘘管理方案可提高MHD 患者自护能力。目前，AVF 的维护管理主要依靠医护人员对患者的健康教育，长期宣教及指导使患者在日常自我观察中可及时识别有无血栓、狭窄等并发症的发生，但对内瘘的自我管理行为欠缺，使健康教育的依从性逐渐降低，影响透析质量。循证护理是运用科研获得的知识指导实践，应用研究结果解决临床实际问题，实施全面护理质量改进。在方案实施过程中，医护人员发挥主观能动性，根据患者个性化需求，对其进行AVF 预防的知信行教育及AVF 维护技能培训，及时纠正其不良行为及信念，让患者主动参与到AVF 预防管理的各个阶段，提高患者的自我护理能力和管理水平，提升内瘘质量，保证透析效果，提高生活质量，改善患者预后。

3.2 自体动静脉内瘘管理方案对MHD 患者内瘘功能及并发症的影响

血管通路失功是血液透析患者住院和死亡的主要原因[3]。加强MHD 患者的管理和监测是保证透析效果，提高生活质量及改善预后的重要手段[22]。本研究观察组动静脉内瘘失功发生率、并发症发生率低于对照组（P＜0.05），提示基于循证理念构建的动静脉内瘘管理方案可降低MHD 患者内瘘相关并发症，改善患者内瘘功能，研究结果与苏姗娜等[23]一致。这是因为：管理方案的实施，优化了操作流程，规范了标准，对患者进行同质化标准管理，护士保证绳梯、扣眼穿刺方法的正确实施，采用压力止血贴及两指按压技术缩短透析后压迫止血时间，可有效预防内瘘血栓形成、血管狭窄、动脉瘤及血肿的发生[24]；
明确患者代偿方式及处理指征，对于影像学显示有血栓形成、血管狭窄等，立刻对患者进行评估并采取个体化干预措施，改善了内瘘功能[25]。

3.3 自体动静脉内瘘管理方案对MHD 患者生活质量的影响

本研究结果显示，观察组生活质量总评分及相关维度评分明显高于对照组（P＜0.05），提示基于循证理念构建的动静脉内瘘管理方案可提高MHD 患者生活质量。考虑可能由于该干预方案实施过程中本着对患者实施个体化健康宣教的原理，以不增加患者痛苦及医疗负担为前提，对患者病情加强评估及监测，从而有效避免动静脉内瘘失功，提高患者血液透析效果，有效改善患者生活质量[26]。

综上所述，基于循证理念构建的动静脉内瘘管理方案能有效提高MHD 患者自我护理能力，降低动静脉内瘘并发症发生率，提高动静脉内瘘功能，改善患者生活质量。