从《伤寒论》中探究辨证论治的内涵

赵玉堂，吴 杰，邢 榕，张雨涵，张志彬，王清河，高占华

（承德医学院中医系，河北承德 067000）

辨证论治是中医的诊疗特点，但对于辨证论治的内涵，各医家颇有争议[1,2]，在第一部辨证论治专著《伤寒论》第16条，关于太阳病变证的治则中提出：“观其脉證，知犯何逆，随證治之”学界公认此十二个字为辨证论治的具体描述[3]。下面将这十二个字做以下分析。

观其脉證一般认为是通过四诊搜集疾病相关资料。这里的證应该和症同义。知犯何逆是通过观其脉症而得出“何逆”，而“逆”字在中医理论中没有作为专用名词而出现，逆字在《增韵》迕也，拂也，不顺也。《释名》逆，遌也。不从其理，则逆遌不顺也。《注》言悖善从恶也[4]。从这些解释可以看出逆字的主要意思是不顺从，有背常理。在内经里也多次出现“逆”字，如《素问·阴阳应象大论》“此阴阳反作，病之逆从也[4]”。何逆可以理解为哪不正常啊。大家对“随證治之”的理解争议最大，但从这句“观其脉證，知犯何逆，随證治之”话中可以看出：因脉症而得出“何逆”，而“治”应是针对“何逆”与“随證”的。钱基博在《国文法研究》中说：“中国文章，字之精神，寄于句；
句之精神，寄于篇章”[5]。黎锦熙把汉语“章法决定句法”[6]作为语言分析的一个重要原则。在此原则的指导下，须从《伤寒论》的治法中探讨“观其脉證，知犯何逆，随證治之”内涵。

1.1 针对病机而治

在53条中，“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”从此条可以看出，主症就是自汗出，自汗的病机是营卫不和，治法就是通过发汗达到调营卫的目的。此条可以看出：是病机引起的主症，治疗的要点在于病机而非主症。也可以说脉症是自汗出，营卫不和为何逆，要达到的目的是营卫和，方药用桂枝汤。

《伤寒论》第12条，“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”这是太阳中风证，一般认为病机为风寒袭表，卫阳不固，营阴外泄，营卫失和，治法为解肌祛风，调和营卫，方用桂枝汤。一般认为，先明确说太阳中风，然后有发热，汗出，恶风寒，是因中于风邪，因风性开泄，而造成腠理疏松，而引起汗出。而第2条中，“太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者名为中风。”很显然，是因为有上述症状才命名为中风，即因有汗出才命名为中风，可以认为并非因中自然界之风而令汗出，而是因为有汗出才命名为中风，这就是辨证求因。而这里的“风”一般作为病因解[5]，但并不准确。而在第34条中，“太阳病，桂枝證，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根芩连汤主之。”在解释这一条时，一般认为开始是风寒表证，因误下表邪入里从阳化热，热迫大肠致下利[3]，可这里辨证求出的“寒”与“热”如作病因令人费解。这里辨证求出的因作病机解就更易于理解了，最初如风寒侵袭了人体表，造成了营卫失和这样一个异常的机能状态，误下后，病机发生了就像寒邪入里化热一样的变化，最终的机能状态是像热邪下迫大肠一样。可见热迫大肠这是人体一种异常的机能状态，这就是通常所说的病机，而这种异常的机能状态是动态的。热迫大肠中的“热”为了准确描述异常机能状态性质的，可见通求辨证得出的“因”不是致病因素而是病机中的一部分，即病性，这里就是中医思维的一大特点，取类比类，也是贾春华老师所说的隐喻。故12条中的中风也应理解病机而非病因。病机一般是包括病位和病性的，如太阳伤寒的病机是风寒束表，卫阳被遏，营阴郁滞，病位在营卫，病性为寒，如肾阳虚，病位在肾，病性为阳虚。

在《伤寒论》第90条中“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”从条文可以看出，这是有两个症状，一是下利清谷，病机为脾肾阳虚，一是身疼痛，病机为表寒束表。可见这里的病机也为两个，因脾肾阳虚急重为病之关键，所以先治脾肾阳虚而得解后再治表证。《伤寒论》中第61条，“下之后复发汗，昼日烦燥不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”病机为阳气暴脱，阴寒内盛，治法为急救回阳，方用干姜附子汤治疗，干姜附子汤治疗这一阳气暴脱的病人肯定是有效的，可这干姜附子汤能不能把病人治愈，答案是否定的，这是一个少阴病的重症，除阳气暴脱，阴寒内盛的病机，病人同时还有阴阳气血的不足的病机的存在，只是阳气暴脱极易致病人阴阳离绝而死亡，此时保命是最关键的，急救回阳，当挽救残阳于未亡之倾刻是当务之急，只好用干姜附子汤以续生命。当阳气暴脱的问题得以解决，而阴阳气血不足的病机仍然存在，后续可根椐具体的情况采取相对的补益的方法治疗。由此可见病人的病机可能是一个也可能是几个，在治疗时应根据这些病机的轻重缓急，先针对关键的病机进行治疗。

1.2 针对病因而治

《伤寒论》第20条桂枝加附子汤证，“太阳病，发汗后，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”此证公认的病机是表邪未解，阴阳两虚，而治法是扶阳解表，这与病机并不是完全对应的，究其原因，遂漏不止会使阳气和阴液持续外泄而加重病情，故汗漏不止是症状又是病因，汗漏不止是本病的关键，而汗漏不止的原因是阳虚不固和营卫失调，故用桂枝加附子汤，用桂枝汤调营卫，用附子重在温阳止汗以除病因。就本证来看，致病因素，可以认为有三个，一是受寒，二是发汗，三是汗漏不止，而前两个和现在的病人之间已不再发生关系，可认为是诱因，即对病人现在的病机影响不大，只有持续作用于人体的致病因素对病机影响极大，必须针对性治疗的。就病因和病机的关系来看，是因病因引起的病机，而持续作用于人体的病因，会加重病机或使病机发生变化而引起病情加重，因此持续作用于人体的病因是治疗的重中之重，所以治疗也一定要先针对这种病因治疗，持续性病因解除后再考虑病机。

1.3 针对病势而治

《伤寒论》第254条中“发汗后，腹满痛者，急下之，宜大承气汤”针对此条公认的解释是指太阳病发汗后不解，竟直传于里。腹满且痛，可见阳明腑实已成，传变迅急，不可等闲视之，须急下之，宜大承气汤。如单凭症状“腹满且痛”本应用小承气汤，本条之所以用急下之，用大承气汤，就是因为传变迅猛，为挫其发展之势而急下之，用大承气汤。就本条可以看出在治疗上，在病机的基础上又强调了病势。病势迅猛，病情随时可能进一步恶化，控制病势是当务之急，所以对病势采取了针对性的治疗。

1.4 采取最佳方法而治

在热入血室证中的第143条中，“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而治之。”145条“妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。”中医辨证来看，热入血室的病机为血热互结，治疗理应清热凉血活血，而在143条中提出的治法是当刺期门，随其实而治之，郝万山授课时提出，这里的随其实而治之，是指期门穴有静脉怒张，此时点刺放血疗效甚佳。如此看，治疗一个病有几个治疗方法，这里针对的是能够治好病人的最佳方法进行治疗。

综合以上的治疗来看，有针对病机的，有针对病因的，有针对病势的，有提出治疗中关键位置的，而病因、病机、病势都和逆相关。可以梳理一下，53条中治疗是针对病机，90条的两个病机中针对的是关键的病机进行治疗。61条同样也是针对病机中最主要的病机进行治疗。20条中病因和病机同时存在时，因病因更关键，而采取针对病因治疗。254条因病势速猛为病之关要，所对采取了针对性治疗。而143条只指出了最佳的治疗方法。从这些治疗可以看出，都是针对关键的因素治疗。这个关键的因素可以用一个字来概括，就是“机”。从秦汉出土的兵器弓及弩的文献发现：“机”是弩结构中的一部分，机是弩的发射装置，由“牙、望山、郭、悬刀”等所组成，“牙”是用来挂住拉开的弦的突起，其作用是钩着劲张的弦使之固定；
“望山”是瞄准器；
“郭”是外壳；
“悬刀”是板机。“机”的整体作用为钩住弓弦及主导扣发，是使弓箭适时射出的重要机制[6]，所以“机”是主导发动巨大变化的重要核心。如张景岳谓：“机者，要也，变也，病变所由出也。”《内经》中谈“机”的内容主要集中在针刺、运气两个领域，这似乎显示以小制大(针刺)与执要御繁(运气)的道理，正是“机”的特殊处。可见病机的内涵更广泛，应该指疾病的关键[7]。从伤寒论的治疗来看，是针对病机的，为了与病机指机能状态相区别，可以认为机能状态为狭义的病机，而广义的病机包括狭义的病机、病因、病势及最佳治疗方法等。为此可以理解“观其脉證，知犯何逆，随證治之”为辨病机而治之。

古代汉语中“證”字有多种涵义，其中有谏诤的意思即“直爽地说出他人的错误以利于改正”[4]，而这个谏诤意义和中医学的病机相吻合。下面从伤寒论原文中去探讨一下“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”。中的“但见一证便是”的證明显是指症状。那柴胡证，肯定不是症状的意思，否则就矛盾了。在53条中，“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”也可以有说脉症是自汗出，何逆为营卫不和，要达到的目的是营卫和，方药用桂枝汤。在这里也可以称之为营卫不和证，而营卫不和也可以视为谏诤的内容，即病人的问题是营卫不和。而在《伤寒论》里面121处出现了证字。常接在不同的词后面组成固定词语。接在方剂后的有59处。如桂枝汤证。桂枝汤证，可以直译为桂枝汤能解决的问题。接在病位后面有30处，如表证，可以直译为问题在表。还有11处接在病名后面，太阳证，可以直译问题隶属于太阳病。拓展一下：营卫不和证，即问题是营卫不和，这个证加上去，和不加证影响不大，加上了就强调了这个问题的重要性。如肾阳虚和肾阴虚证也是一样。如此可推广下，证前接的是一个完整的病机，那这个证字加与不加影响不大，只是强调这个病机的重要性。而正常生理后是不会接证字的，如从未见有营卫调和证的说法。可见这个证是指人体出现问题。这与“观其脉證，知犯何逆，随證治之”中的逆字是相对应的。而“随證治之”的“随”是顺从的意思。何逆是反义词，那么随证治之，可以理解为使证随以治之。伤寒论条文中“凡云可发汗，无汤者，丸散亦可用，要以汗出为解，然不如汤随證良验。”这个随證良验，随证可理解为使证随《，伤寒论》中53条“，病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”也可以有说脉症是自汗出，营卫不和为何逆，证是营卫不和，要达到的目的是营卫调和，方药用桂枝汤。可见证就是逆，就是诤谏的意思。即指出人体出现的问题，而出现了什么问题我们一般用病机来表示。

总之“，观其脉證，知犯何逆，随證治之”即四诊搜集资料，分析资料得出病机，即证，然后为解决病机这一问题而采取相应的治疗。辨证论治也可以理解为辨病机而治。

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