强化自我管理的延续性护理模式在早期糖尿病肾病患者中的应用

周建平， 陈芙蓉， 毛丹旦， 庄 姬， 薄 静， 江秋丹，周舒燕， 程海鹰， 陈 旦

（1. 浙江省宁波市中医院 护理部， 浙江 宁波， 315012；
2. 浙江省宁波市中医院 肾病科， 浙江 宁波， 315012；
3. 浙江省宁波市中医院 内分泌科， 浙江 宁波， 315012；
4. 浙江省宁波市中医院 综合治疗室， 浙江 宁波， 315012）

据报道我国糖尿病患病率已从1980年的0.67%飙升到2013年的10.4%，且呈现持续上升趋势，其中约20%～40%的糖尿患者合并糖尿病肾病。糖尿病肾病诊疗的关键在于早期诊断及防治，一旦进入临床蛋白尿期，肾损害则难以逆转。糖尿病肾病已成为慢性肾病（CKD）和终末期肾病（ESRD）的主要原因，严重影响患者生存率及生活质量［1］，探讨延缓早期糖尿病肾病进展已成为刻不容缓的重大公共卫生问题。延续性护理始于20世纪40年代，其护理模式在美国等发达国家较为成熟。研究显示延续性护理能够显著降低早期糖尿病肾病进展为ESRD；
对护理结局具有积极的影响，如改善患者满意度，提升疾病知晓率进一步帮助患者控制血糖水平［2］。目前国内糖尿病肾病延续性护理主要针对终末期患者［3-4］，尚少见其在早期糖尿病肾病疾病进展中的研究报道。本研究前期调研也显示，早期糖尿病肾病患者自我管理水平明显低于糖尿病患者，自我管理水平低可能是导致早期糖尿病肾病疾病进展的重要因素，基于以上背景，本项目采用强化患者自我管理的延续性护理模式对早期糖尿病肾病患者实施了干预，取得良好的效果，现报告如下。

1.1 一般资料

根据样本量计算公式

以本研究对象的糖化血红蛋白作为观测的结局指标，根据预实验结果，干预3个月后对照组的糖化血红蛋白均数为（8.09±1.36）%，干预后实验组糖化血红蛋白下降1.33，设双侧α=0.05，把握度为90%。根据样本量计算公式n1=n2=22，按照20%的脱落标准，最后样本量为n=54。本研究通过医院伦理委员会审批（编号：AF/SG-0110.1120191204006）.

选择2020年9月—2021年9月在某三级甲等医院公开招募的患者54例，纳入标准：
符合糖尿病的诊断标准：参照世界卫生组织（WHO）1999年提出的 2 型糖尿病诊断标准进行诊断［1］；
②符合早期糖尿病肾病的诊断标准，糖尿病肾病疾病诊断为III期：选用2007年美国肾脏病基金会（NKF）发布的《肾脏病、透析临床实践指南》：排除其他原因（24h内运动、感染、发热、充血性心力衰竭）所致糖尿病肾病，连续3次检查中2次尿微量白蛋白与尿肌酐比值（UACR）明显升髙（30～300 mg/g）［5］；
18岁～75岁，本人或家属能够使用智能手机，患者知情同意。排除标准：①1型糖尿病或其他原因导致的血糖水平升高，合并严重感染、心脑血管疾病、电解质紊乱、肝功能障碍；
②其他因素导致的肾脏功能损伤；
精神障碍；
认知功能障碍；
③智力障碍；
有酒精或者药物依赖者；
④需长期服用激素治疗的患者；
糖尿病酮症酸中毒病史者；
⑤参加其他临床研究者。剔除标准：①失访；
②患者及家属依从性差。

1.2 方法

采用简单数字表法将符合纳入标准的研究对象随机分为对照组和观察组，各27例。两组患者均接受一致的中西医结合门诊治疗，其中对照组采用常规院外护理措施，由主要研究者在入组当日为患者分发院外指导卡，并常规讲解服药、功能锻炼、饮食、并发症预防及复查等注意事项，且在出院 4 周、8 周、12 周进行电话随访，随访内容与入组当日一致，并提醒患者及时复诊。观察组在入组当日即采用针对性延续性护理措施。

1.2.1 成立院外延续性护理小组：
成立多学科延续性护理团队，由1名内分泌科主任医师，1名肾内科主治医师，1名护理部主任，1名内分泌护士长，1名肾内科护士长，2名糖尿病专科护士及2名新入职护理研究生，1名肾内科护士，1名营养师，1名心理咨询师组成，其中护理部主任负责协调各部门研究工作的统筹安排，医师负责评估患者疾病诊断及治疗，护士负责对患者进行早期糖尿病肾病疾病健康知识水平及自我管理等项目评估，并进行针对性的强化健康教育干预指导。在干预实施前，对干预小组进行统一培训，保证干预的顺利实施，减少因干预者水平不一致而导致的偏倚。

1.2.2 延续性护理实施干预：入组患者被研究者随机分配给各研究护士，由研究护士入组当天为患者建立早期糖尿病肾病患者健康知识水平评估档案，该评估表由项目组前期文献法及专家咨询法结合研究目的构建形成，包括早期糖尿病肾病生活方式（饮食16条、运动6条、戒烟3条、限酒2条、体质量控制2条）、用药管理（8条）、疾病症状及并发症观察（7条）、常用护理操作技巧（6条）、社会心理护理（5条）、复诊管理（4条）六个方面59个问题，首次评估由经过培训的研究团队成员一对一的面对面沟通进行主观评价，并根据评估结果及管理目标建立个体化的早期糖尿病肾病自我管理方案。为每名患者发放研究组编制的《早期糖尿病肾病患者健康指导手册》，该手册内容与健康评估表所提的问题一致，图文并茂，是对健康评估表的科普解释，方便提升每位患者的自我管理依从性。该方案包括饮食指导如：低盐低脂优质低蛋白糖尿病饮食：根据身高计算标准体质量，结合劳动强度或BMI指数计算患者每日总热量，其中总的碳水化合物控制在50%～65%，蛋白质约0.8g/（kg·d），植物油每日不超过20 g；
食盐每日不超过5g，合并高尿酸血症，建议患者低嘌呤饮食，少吃动物内脏、海产品、菠菜、蘑菇、芦笋、香肠、豆制品等含嘌呤高的食物等，指导患者如何进行食物交换。运动指导、戒烟酒、自我血糖监测、坚持规律正确用药、保持心理平衡及掌握疾病知识及相关自我护理技能等，同时给患者强化控制总热量、降糖、降压达标、平稳降糖降压、监测血糖、血压及优质低蛋白饮食等理念等。

每名研究护士负责3名患者的健康教育干预指导，建立微信群，采用一对一及小组教育的沟通模式。由研究护士根据患者的健康教育知识水平制定每周的健康教育计划，每日与患者在相对固定的时间保持微信、短信或者电话联系，并要求患者或家属每日在微信平台上传饮食图片，运动及血糖血压监测记录，每日根据评估表评估当天患者的健康教育知识水平及自我管理状态，以确保进行针对性且循序渐进的强化健康教育指导，及时纠正患者不良或错误的行为或理念。强化生活方式干预为3个月，接下来3个月采用患者自我管理模式。

1.3 观察指标

分别在干预前和干预6月时收集两组患者资料。

1.3.1 患者一般资料：
年龄、性别、职业、生命体征、体重指数、糖尿病病程、用药等采用项目组自制病例报告表进行收集。

1.3.2 生化指标：包括空腹血糖、糖化血红蛋白、常规血脂、血尿酸、血肌酐、尿素氮、尿微量白蛋白与尿肌酐比值（UACR）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件，计量资料符合正态分布采用均数±标准差（）表示，偏态分布采用中位数（四分位数）［M（P25， P75）］表示，计数资料采用频数及百分比（%）表示，计量资料符合正态分布采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，非正态分布采用秩和检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者基线资料比较

两组患者干预前一般资料及各相关指标比较情况，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 干预前两组患者基本资料及UACR、血糖、糖化血红蛋白、血脂及肾功能情况

2.2 干预6个月相关指标变化

干预6个月后，两组患者各项指标较前均有下降趋势，其中观察组较对照组在收缩压、UACR，血尿酸及糖化血红蛋白指标中更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 干预6个月后两组患者UACR、血糖、糖化血红蛋白、血脂及肾功能比较情况

3.1 强化早期糖尿病肾病患者自我管理的延续性护理的意义与理论依据

早期糖尿病肾病是糖尿病肾病可逆的治疗窗口期，主要表现为微量白蛋白尿，一旦进入临床蛋白尿期，其进展至终末期肾脏病的速度是其他肾病的14倍，严重影响患者生命质量，且治疗困难。因此早期治疗和管理糖尿病肾病尤为重要。自我管理的概念最早由Creer教授在20世纪70年代提出，应用于儿童哮喘项目，目前广泛应用于慢性病管理中。研究显示：建立良好的自我管理行为是实现糖尿病有效控制的关键［6］，能有效降低患者合并糖尿病肾病的风险［7］，及早期糖尿病肾病的疾病进展［8］。自我管理倡导患者是治疗的积极参与者，帮助患者在疾病治疗过程中建立一种管理疾病症状、治疗、心身改变及提高生活方式的能力。然而改变的过程不是一蹴而就的，是一个长期的，持续渐进同时也是一个艰难的过程。强化理论是美国著名心理学家和行为学家斯金纳提出的，该理论认为人们会为了达成某种目的采取一定的行为作用于环境，当该行为对达成目的有利时，该行为就会重复出现，即可以通过强化操作维持某一行为［9-10］。目前尚少见强化自我管理模式在早期糖尿病肾病患者中的应用，早期糖尿病肾病具有隐匿性，且尚不具备肾病科住院指证，患者多数居家且对疾病的知晓率低严重影响其自我管理能力。随着互联网+的快速发展，相比传统的随访管理，互联网+延续性护理突破时间和空间的限制，使强化自我管理模式的延续性护理成为可能。

3.2 强化自我管理的延续性护理模式在早期糖尿病肾病中的应用效果分析

3.2.1 强化患者自我管理的延续性护理模式能有效降低早期糖尿病肾病患者收缩压：研究［11］发现，收缩压升高是早期糖尿病肾病患者的独立的危险因素，高血压可提高肾小球毛细血管血流阻力，促进系膜细胞和血管内皮细胞分泌多种细胞因子，引发系膜细胞体积增加，最终导致肾小球硬化［12］。本研究显示干预后观察组收缩压低于对照组（P＜0.05），表明强化患者自我管理的延续性护理模式能够降低患者收缩压。可能与本研究强化患者用药依从性、积极控制患者BMI、戒烟及控盐，指导患者血压测量标准化并监测血压等自我管理行为和强化宣教患者血压达标对肾脏具有保护功能等理念有关。

3.2.2 强化患者自我管理的延续性护理模式能有效降低早期糖尿病肾病患者血尿酸：既往研究显示较高水平的血尿酸是2型糖尿病患者蛋白尿的独立预测因子［13］，高尿酸血症与糖尿病肾病的存在、发展及糖尿病病人全因死亡率密切相关［14］。动物实验显示降低血尿酸可改善高尿酸血症小鼠的肾功能，蛋白尿排泄和肾小管间质损害［15］。本研究显示干预后观察组血尿酸低于对照组（P＜0.05），表明强化患者自我管理的延续性护理模式能够降低患者血尿酸，可能与本研究对患者实施非嘌呤的控制热量的饮食指导有关，膳食因素是影响高尿素血症发生的重要因素，非嘌呤饮食为主的控制热量可能通过改善胰岛素抵抗来降低血尿酸水平［16］。此外，本研究通过强化患者自我管理能力，帮助患者形成良好的运动习惯，也是导致血尿酸降低的重要因素［17］。

3.2.3 强化患者自我管理的延续性护理模式能有效降低早期糖尿病肾病患者空腹血糖及糖化血红蛋白：血糖控制与糖尿病并发症及死亡率关系密切，空腹血糖及糖化血红蛋白是常用的血糖控制评价指标，糖化血红蛋白是血红蛋白、葡萄糖缓慢而连续的非酶促反应产物，一旦产生就不会分解，也不会受到暂时血糖升高的影响，可以反映过去2～3 个月的平均血糖水平，越来越多的研究显示糖化血红蛋白水平越高，其并发症越明显［18-19］。本研究显示干预后观察组空腹血糖及糖化血红蛋白低于对照组（P＜0.05），表明强化患者自我管理的延续性护理模式能够降低患者空腹血糖及糖化血红蛋白水平，与蒋云雯等［20］的研究一致，运用综合管理模式建立多学科团队，为患者提供实时动态、个体化及连续性的护理能有效降低糖尿病患者的血糖达标率。

3.2.4 强化患者自我管理的延续性护理模式能有效降低早期糖尿病肾病患者UACR：目前临床对于中晚期糖尿病肾病尚缺乏有效的治疗方案，早期诊断及干预是改善预后的关键，但是由于早期糖尿病肾病症状不典型，因此患者容易漏诊，并且患者对糖尿病肾病的饮食管理没有概念。本研究通过早期筛查和疾病管理，并强化患者糖尿病的自我管理行为，及时为患者提供优质低蛋白饮食指导，复诊时密切监测UACR［21］，让患者不仅了解自我管理本身的重要性，还让患者了解自我管理各项指标监测的意义，让患者知其然知其所以然，以主人翁的姿态主动积极参与疾病管理，提高其自我管理能力。本研究显示干预后观察组UACR低于对照组（P＜0.05），表明强化患者自我管理的延续性护理模式能够降低患者UACR。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。