两种腔镜腹股沟疝手术对老年患者呼吸功能的影响及疗效分析

阮召杰，夏悦明，李翰城

(宁德师范学院附属宁德市医院普通外科，福建 宁德，352100)

老年人普遍腹壁薄弱，且常因咳嗽或用力排便等使得腹内压增高，腹股沟疝发生率较高[1]。相较传统开放手术，腹腔镜腹股沟疝修补术[2]具有术后康复快、复发率低、探查充分、术后不适感轻等优势，已得到推广，成为标准的手术方式。最常见的腹腔镜腹股沟疝修补有经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)[3]与完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)[4]两种。这两种术式均能充分游离腹膜前间隙，暴露肌耻骨孔，并使补片完全覆盖，理论上而言，TEP与TAPP对老年腹股沟疝的修补疗效相当，已有研究印证了这一点[5-7]。但不论TAPP抑或TEP均需在全麻状态下进行，TAPP需在腹腔内建立CO2气腹，而TEP则需在腹膜前建立气腹空间，考虑到老年人心肺功能下降，不同的气腹方式是否会对患者术中呼吸功能产生不同的影响，这对于老年腹股沟疝患者选择合适的腹腔镜修补方式具有一定的指导意义。鉴于此，本研究设计了单中心的前瞻性随机对照研究，探究TAPP与TEP对老年腹股沟疝患者术中呼吸功能的影响，并对比其手术效果。

1.1 临床资料 选取2019年3月至2021年1月我院普通外科收治的80例老年腹股沟疝患者，完全随机分为TEP组与TAPP组，每组40例。两组患者临床资料见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：≥70岁；
病史、体检及B超诊断为腹股沟疝；
ASA麻醉评级Ⅰ～Ⅱ级；
本研究经过伦理委员会批准，纳入患者均经本人或家属知情同意。排除标准：复发疝；
一般情况差，不能耐受全麻；
患侧下腹部手术史；
疝嵌顿合并肠梗阻。

1.3 手术方法 在固定的腹壁疝麻醉组完成气管插管联合静脉麻醉，气腹压力设定为14 mmHg。TEP组：全麻后患者取平卧头低脚高位，脐下1 cm处做1 cm小切口，稍分离腹直肌与后鞘的间隙，穿刺Trocar，中线位穿刺Trocar，建立气腹并游离腹膜前间隙，游离并处理疝囊，放置补片完全覆盖肌耻骨孔，彻底止血后缓慢去除气腹，关闭穿刺孔。TAPP组：全麻后患者取平卧头低脚高位，脐上1 cm穿刺建立气腹，患侧平脐水平腹直肌外侧穿刺Trocar，对侧脐下1～2 cm水平腹直肌外侧穿刺Trocar，探查并明确腹股沟疝的类型，剪开腹膜，充分游离腹膜前间隙，处理疝囊，放置补片后关闭腹膜，去除气腹，关闭穿刺孔。

1.4 观察指标 (1)短期手术效果:统计手术时间、术中出血量、术后24 h疼痛视觉模拟评分[8]及术后皮下气肿(因手术区域为腹股沟区，考虑皮下气体扩散因素，我们选择取乳头平面的腋下区域存在明显捻发感作为皮下气肿的评价标准)、血肿、血清肿发生率。(2)呼吸功能：分别监测麻醉后、气腹建立后30 min及手术结束后呼气末二氧化碳分压(pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2)，并于术前、手术结束后进行动脉血气分析测定PaCO2，同时统计手术结束后麻醉苏醒时间。(3)慢性疼痛、不适及复发情况，出院后每两个月随访一次，为期一年。

1.5 统计学处理 应用SPSS 22.0软件进行数据分析。计量资料使用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 短期手术效果 两组手术时间、术中出血量、术后疼痛评分及血肿、血清肿发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，TEP组皮下气肿发生率高于TAPP组(P<0.001)，见表2。

表2 两组患者短期手术效果的比较

2.2 术中呼吸功能的影响 两组患者麻醉前动脉血气分析二氧化碳分压差异无统计学意义，关腹时TEP组PaCO2较TAPP组高(P<0.05)。两组麻醉后PETCO2差异无统计学意义；
气腹建立后30 min及手术结束时，TEP组PETCO2均高于TAPP组(P<0.05)。手术结束后麻醉苏醒时间TEP组长于TAPP组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者短期术中呼吸功能的比较

2.3 慢性疼痛、不适及复发 TEP组与TAPP组术后腹股沟区慢性疼痛、不适感发生率均较低，两组差异无统计学意义(2 vs.3，χ2=0.213，P=0.644)。两组术后1年内均无同侧复发病例(P>0.999)；
TEP组术后1年内对侧复发1例，TAPP组无对侧复发，差异无统计学意义(χ2=1.013，P=0.314)。

腹股沟疝好发于老年人。随着腹腔镜技术的推广与成熟，腹腔镜下疝修补已成为腹股沟疝的标准治疗方式之一。与传统开放手术相比，TEP与TAPP能充分暴露腹股沟区解剖，使得补片完全覆盖肌耻骨孔，降低术后复发与不适感[9-10]。TEP与TAPP是最常见的两种手术方式[11]，均需建立二氧化碳气腹，老年患者呼吸代偿能力较差，手术可能影响呼吸功能。本研究通过前瞻性随机对照试验探讨TEP与TAPP对老年腹股沟疝患者术中呼吸功能的影响，并比较两种术式的短期与长期疗效。

本研究结果显示，两组手术时间、术中出血量、术后疼痛评分、术后血肿与血清肿发生率差异无统计学意义，这与多项随机对照研究结果一致[12-13]。TEP组皮下气肿发生率高于TAPP组，究其原因可能是老年患者腹壁结构疏松，而TEP建立的气腹空间在腹膜前，气体容易扩散。术中PETCO2、PaCO2监测结果显示，TEP组较TAPP组在建立气腹的过程中更容易发生高碳酸血症。TAPP在建立气腹的过程中由于腹腔空间增大，膈肌上移，可能引起肺顺应性下降，导致一定程度的呼吸受限，进而引起PETCO2、PaCO2水平上升[14]。而TEP在疏松的腹膜前建立气腹空间，二氧化碳更容易直接通过分离的创面入血引起PETCO2、PaCO2水平上升。本研究结果显示，TEP术中CO2入血相较TAPP引起的呼吸受限对老年腹股沟疝患者的呼吸功能影响更大。此外，TEP组患者麻醉苏醒时间长于TAPP组，也从侧面反映了在老年腹股沟疝患者中，TEP较TAPP对患者呼吸功能的影响更大。而在TEP组中，我们也同样观察到，手术时间越长、BMI越低，患者的皮下气肿越明显，相同手术时点PETCO2、PaCO2水平越高。长期随访的结果显示，两组术后同侧复发及术后慢性疼痛、不适的发生率均较低，且两组相比差异无统计学意义，这与两种术式的原理有关。TEP与TAPP术中充分游离腹膜前间隙后，补片完全覆盖肌耻骨孔，未与组织缝合[15]。因此，在老年患者中，TEP与TAPP的修补效果是确切且相当的。

此外，与TEP相比，TAPP在老年腹股沟疝的治疗中还存在其他优势：首先，老年人腹壁薄弱是普遍现象，临床表现出一侧腹股沟疝时，另一侧往往已有隐匿疝或发生疝的风险。TAPP进腹后，能探查双侧腹股沟区，根据情况酌情予以双侧同时修补，避免术后对侧新发疝。此外，老年患者肿瘤高发，TAPP能探查腹腔，避免将疝合并消化道肿瘤引起的腹部不适当作单纯腹股沟疝处理。此外，在传统肌前修补及疝环填充修补术后复发的患者中，TAPP也较TEP更具优势。

综上所述，对于老年腹股沟疝患者，TAPP与TEP的手术疗效均十分确切，但随着年龄增加，肺功能下降，对麻醉的耐受性下降，相较TEP，TAPP对患者术中呼吸功能影响更小，麻醉风险更低，具有更高的围手术期安全性，且在某些特定情况下更具优势，在临床工作中，外科医生可根据患者具体情况进行术式的选择。