超声评分系统预测凶险性前置胎盘植入类型的价值

李志林 温 红（通讯作者）

（1.汕头大学医学院影像医学与核医学，广东 汕头 515041；
2.惠州市中心人民医院超声医学科，广东 惠州 516001）

胎盘绒毛生长并黏附或侵入子宫肌层被称为胎盘植入，凶险性前置胎盘植入是产科极为严重的并发症，可造成子宫破裂、难控性大出血等发生，导致周围脏器受损、子宫切除、新生儿早产或窒息，甚至是母婴死亡等不良妊娠结局[1]。随着时代发展，剖宫产术及一些其它宫腔操作不断增加，前置胎盘植入发生率也随之逐年上升，术前的客观评估，对我们制定科学的个体化诊疗方案，保障母婴安全有积极意义。不管是前置胎盘还是胎盘植入均能在产前通过一定的技术手段进行诊断，相对于诊断较为简单的前置胎盘，胎盘植入通常是以手术或组织病理检查为金标准的。通过观察胎盘绒毛入侵子宫肌层所到达的程度明确诊断，这一方法对于部分保守治疗产妇来说因无法获得组织标本，实用性明显降低。超声检查是产科最为常用检查方法，有研究发现[2]，通过产前超声评分系统做产前诊断能提高胎盘植入检出率并明确其分型，有助于指导治疗，降低并发症发生。为此，我院对收治的110 例孕妇资料进行分析，探讨超声评分系统预测凶险性前置胎盘植入类型的价值，报告如下。

1.1 一般资料 纳入2017 年1 月至2021 年3 月我院住院分娩的110 例孕妇以研究对象，产妇年龄24～44岁，平均（32.6±4.2）岁；
孕周34～38w，平均（36.4±1.0）w；
孕次1～5 次，平均（3.4±0.3）次；
初产妇50 例，1 次剖宫史35 例，2 次剖宫史25 例；
流产史68 例，两次（包括）以上32 例。

1.2 方法

1.2.1 检测方法 应用Philips EPIQ7、GE Voluson E10 彩色多普勒超声诊断仪进行检查，探头频率3.5～12MHz。检查时产妇均仰卧位，膀胱充盈300mL 左右，对胎盘做纵、横、斜多切面的扫查，特别注重对胎盘位置（若发现前置胎盘则仔细分辨前置胎盘类型）、胎盘厚度、胎盘实质内腔隙是否有血流、胎盘后间隙部分是否消失、胎盘附着处子宫肌层最薄处厚度、紧贴子宫浆膜层有无局限性胎盘样回声外凸、宫颈血窦情况、子宫浆膜层-膀胱交界面血流及胎心率、脐带等情况。检查过程中若发现前壁胎盘后方与子宫肌层不能清晰显示，可让产妇适度充盈膀胱或是换用高频探头进行检查，必要时可联合阴道、会阴超声检查。

1.2.2 预测方法 根据国际妇产科联盟（FIGO）关于胎盘植入性疾病共识指南（2018 版）中推荐的超声统一描述特征参数，结合临床实践经验，创建并应用超声评分系统，根据检测项目的严重程度，结合患者一般资料进行评分计算，每一项检测项目均按0～2 分计分，再根据既往子宫手术史加0～2 分。评分结果进行植入类型分型：＜3 分为粘连型，≥10 分为穿透型，≥3 分为植入型，3≤植入型＜10 分；
植入型和穿透型危险程度远高于粘连型，因此两者又被合并称为重度胎盘植入，≥5 分考虑为重度胎盘植入。评分越高，表示产后相关风险越高。见表1

1.3 统计学方法 使SPSS 22.0 软件分析。计数资料用χ2检验；
计量资料比较用t 检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2.1 超声评分及胎盘植入诊断率 超声评分系统诊断凶险性前置胎盘植入评分平均评分（6.12±0.87）分，三种类型间评分差异有统计学意义（P＜0.05）；
根据总评分检测粘连型44 例，植入型52 例，穿透型8 例，诊断胎盘植入符合率为（104/110）94.5%。

2.2 植入分型符合率 超声评分系统诊断预测符合率：粘连型90.1%，植入型89.7%，穿透型66.7%，重度胎盘植入85.7%。见表2

表2 植入组产前超声评分系统诊断与实际手术、病理检测结果比较

凶险性前置胎盘是指经剖宫产后再次妊娠发生前置胎盘者，常与胎盘植入共同出现，是产科较为少见但危害严重的合并症，主要是受到子宫蜕膜发育异常，致使胎盘绒毛植入子宫肌层、浆膜层，甚至累及直肠、膀胱的一种胎盘和子宫肌壁异常表现[3]。根据病变程度不同可分为粘连型（绒毛破坏蜕膜基底层在子宫肌层发生粘连）、植入型（绒毛植入到子宫肌层但尚未到达浆膜层）及穿透型（绒毛到达浆膜层，甚至突破浆膜层累及宫旁器官组织）。其发生与受精卵在子宫内膜损伤部位着床有关，在妊娠初期，胎盘绒毛需要植入到发生蜕膜化的子宫内膜中，形成完整的子宫-胎盘正常血液循环；
当蜕膜受到剖宫产术等外界损伤，受精卵再在此处进行着床后会与损伤部位发生粘连并向子宫肌层生长植入，诱发凶险性前置胎盘植入[4]。

既往剖宫产及此前前置胎盘是导致凶险性前置胎盘植入发生的重要危险因素准确地术前诊断，科学有效地产前凶险程度评估，能对植入分型进行准确预测，并根据具体分型预先制定全面合理诊疗方案，对手术时机和手术方式选择、多学科救治团队组建、有序地后续治疗做到有备无患。另一方面能更好地获得产妇及家属理解配合，最大程度避免医患矛盾隐患，同时还能降低盲目的医疗资源浪费[5-6]。

凶险性前置胎盘植入的产前诊断一直是国内外研究的重要领域，一直以来相关的报道不少，但尚无灵敏性及特异性良好的实验室检查方法，缺乏对其分型的准确判断以及客观评估指标。超声多普勒是临床产科常用检查手段，因其安全、简便、可重复性强的优点被广大患者所接受。但受到读图医师经验差异、超声主要征象灵敏度差等影响，我们对产前胎盘植入类型的预测往往不能为临床工作进行有效指导。超声评分系统是多位学者通过对大样本量的临床资料和超声征象分析并结合特异性及敏感性研究，将凶险性前置胎盘植入类型进行量化评分，根据评分结果制定后续治疗方案，最大程度降低母婴并发症，改善母婴结局。该评分系统以凶险性前置胎盘植入重要超声征象为预测标准，结合产妇临床一般资料及既往子宫手术史，通过具体分数划分凶险性前置胎盘植入类型的分数值，有效避免了因主观因素影响评判结果。研究结果显示，超声评分系统在诊断前置胎盘植入方面有极高准确率，超声评分诊断预测符合率粘连型90.1%，重度胎盘植入85.7%，说明超声评分系统对前置胎盘植入类型的诊断同样有良好的灵敏度，能作为临床治疗的参考依据。

综上，超声检查能通过对胎盘的全面细致检查，获得完整信息图像，结合含有多种参数的超声评分系统，可在预测凶险性前置胎盘植入类型方面具有较高的准确性和客观性，使临床医师更有效地进行风险等级评定，制定科学、规范且具有针对性的诊疗方案及护理措施，最大程度降低母婴并发症发生，保障母婴安全。