妊娠期肾病综合征1例

郭向红，王 哲

（1.山东中医药大学，济南 250014；
2.山东中医药大学附属医院，济南 250014）

妊娠期肾病综合征是妊娠期高血压的一种极为罕见的特殊类型[1]，其发病率为0.02%～0.31%[2]，是重度子痫前期病程进一步发展的特殊表现，其临床表现为在妊娠期高血压的基础上，同时存在大量蛋白尿、高度水肿、高脂血症和低蛋白血症的肾病综合征表现。2021年3月山东中医药大学收治妊娠期肾病综合征1例，具体诊治过程报道如下。

1.1 一般资料

患者，女，25岁，因“停经34+6周，发现血压升高3个月余”于2021年3月9日入院。患者既往月经规律，3～4 d/30 d，月经量少，色暗红，末次月经时间2020年7月8日，量色质及伴症同前。患者自然受孕，孕早中期产检，收缩压100～110 mmHg，舒张压80～90 mmHg，其他检查均未见明显异常。1月5日查体发现血压升高，最高为162/104 mmHg，双下肢轻度水肿，尿蛋白（+），24 h尿蛋白定量为4.03 g，血生化检查结果显示：白蛋白33.8 g·L-1，尿酸450μmol·L-1，三酰甘油2.92 mmol·L-1，总胆固醇6.13 mmol·L-1，予盐酸拉贝洛尔控制血压。2月23日复诊，血压121/75 mmHg，尿蛋白（+），24 h尿蛋白定量为2.89 g，继续口服盐酸拉贝洛尔治疗。3月9日复诊，查体：血压142/93 mmHg，双下肢中度凹陷性水肿，尿蛋白（++），24 h尿蛋白定量为4.08 g；
血生化检查结果显示：白蛋白29.4 g·L-1，肌酐49μmol·L-1，尿酸424μmol·L-1，三酰甘油4.72 mmol·L-1，总胆固醇6.96 mmol·L-1，符合肾病综合征诊断，门诊以“妊娠合并肾病综合征”收入院。既往体健，否认高血压、肾脏疾病等急慢性疾病史。

1.2 查体及辅助检查

查体：体温36.8℃，呼吸18次/min，脉搏83次/min，血压162/110 mmHg。一般情况良好，双下肢中度凹陷性水肿，病理征未引出。

专科检查：腹膨隆，宫高28 cm，腹围115 cm，胎心率136次/min。2021年3月9日凝血四项+D-二聚体检查：血浆纤维蛋白原4.86 g·L-1，D-二聚体2.36μg·mL-1。

1.3 诊疗经过

患者入院后予以地塞米松注射液肌内注射促进胎肺成熟，肾病科会诊，最终诊断：1）重度子痫前期；
2）肾病综合征。建议：记录出入量，应用白蛋白和利尿剂；
患者凝血指标升高，血液处于高凝状态时予低分子肝素预防血栓形成。考虑患者病程进展较快，继续妊娠可能导致患者胎盘早剥，且易发生胎儿宫内窘迫等，危害母儿健康，故促胎肺成熟疗程结束后于3月11日剖腹产下一男婴，体质量1 960 g，阿普加评分1、5、10 min均为10分，因早产转入新生儿监护室观察。产妇予降压、补充白蛋白、利尿和抗凝等治疗，复查血压135/87 mmHg，24 h尿蛋白定量2.56 g，血生化检查结果显示：白蛋白31.9 g·L-1，三酰甘油2.82 mmol·L-1，总胆固醇6.05 mmol·L-1，好转出院。

研究[3]表明，妊娠期肾病综合征发生前提是子痫前期对妊娠母体生理结构造成改变。但子痫前期发病机制尚未完全明确，目前以“两阶段学说”为其主流[4]。本例患者于20周后出现血压升高、尿蛋白阳性等，符合子痫前期诊断，予降压等治疗控制良好后病情仍变化迅速。因肾脏与胎盘具有相同抗原，两者发生反应形成免疫复合物沉积于肾小球等处，造成肾小球滤过膜损伤，致大量蛋白漏出，血浆胶体渗透压降低，造成水肿及低蛋白血症；
大量蛋白漏出还使肝脏代偿性产生白蛋白及脂蛋白，脂蛋白积累造成高脂血症，故其肾脏损伤表现较一般妊娠期高血压严重且进展迅速。

大量蛋白尿漏出，血浆蛋白减少，通过胎盘输送的营养物质减少，影响胎儿的生长发育，本病例中新生儿出生体质量低于同孕周新生儿最低下限，生长发育受限。妊娠母体血液处于高凝状态，肾病综合征可损伤血管内皮细胞，促进血小板及凝血因子激活，加重血液高凝，妊娠合并肾病综合征患者更易罹患血栓[5]，本病例中，此患者纤维蛋白原、D-二聚体有所升高，提示血液处于高凝状态，有发生血栓可能。高凝血状态、低蛋白血症及高脂血症等可引起胎盘血流减少、形成胎盘粥样硬化，导致胎盘灌注下降，发生胎儿宫内窘迫等，危害母儿健康[6]。研究[7]表明，妊娠期肾病综合征造成胎儿早产、低体质量及新生儿窒息的概率增高，可造成母亲胎盘早剥和产后出血等。本病例患者处理及时，对母儿影响较小。

妊娠期肾病综合征多采用综合治疗方法，遵循高血压与肾病综合征同时治疗的原则，常规使用降压药及镇静药治疗，必要时扩容及利尿治疗。妊娠期肾病综合征激素治疗可抑制患者免疫反应，但有研究[8-9]表明，激素疗法对胎儿的生长发育可能造成的并发症难以预料，故蛋白支持疗法效果更佳，蛋白支持疗法不仅可治疗低蛋白血症，还可改善水肿、高脂血症及胎儿生长发育，但需严格把控蛋白输入量及输入时间，每次补充蛋白间隔时间应＜48 h。低分子肝素是治疗妊娠期肾病综合征的常用药物，不仅可缓解血液高凝状态，预防血栓形成，还可保护肾功能，改善母儿结局[10]。本病例患者经上述治疗后症状无明显改善，在糖皮质激素促胎肺成熟后剖宫产终止妊娠，最终母儿结局良好。

妊娠合并肾病综合征是一种在子痫前期基础上发生的妊娠期特殊病症，病情较重，对母儿危害较大。一旦发现，应在产科及肾病科医师的指导下合理用药，及早治疗，多采用降压解痉、扩容利尿、输入白蛋白、低分子肝素抗凝治疗等，在病情稳定的情况下应尽量延长孕周以减少母儿并发症的发生。