CT,血管造影三维重建技术在股前外侧穿支皮瓣游离移植患者中的应用

李江 吴召森 董其强 刘飞龙

（河南省郑州市郑州仁济医院医学影像科 郑州 450004）

踝部、小腿皮肤外伤性软组织受损或肿瘤组织术后的软组织缺损，常引起血管、肌腱、神经、甚至骨关节外露，仅仅依靠游离植皮无法满足修复需求，只可采用皮瓣移植修复创面[1]。伴随显微外科血管吻合技术不断拓展，吻合血管的游离皮瓣移植修复在四肢创面修复中应用显著，具有修复后外观好、损伤小、设计灵活等优势，但因股前外侧穿支血管管径较小，且机体生理解剖的复杂性等因素，导致股前外侧穿支皮瓣游离移植治疗的患者仍存在失败风险[2~3]。提高股前外侧穿支皮瓣游离移植患者治疗效果的关键在于术前穿支血管的定位分析及选择。近年来，计算机辅助技术在医疗领域不断融合应用，经数字化技术与CT 血管造影辅助应用利于明确各穿支血管走向与切取范围的设定，保障皮瓣存活率，对提高穿支皮瓣游离移植效果具有重要意义[4~5]。鉴于此，本研究将CT 血管造影三维重建技术应用于股前外侧穿支皮瓣游离移植患者中，重点观察其对患者整体疗效水平的影响，旨在为临床股前外侧穿支皮瓣游离移植或相关疾病患者的治疗提供有效参考。现报道如下：

1.1 一般资料 本研究经医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：2019214）。采用随机数字表法将郑州仁济医院2019 年4 月至2021 年4 月收治的 80例开展股前外侧穿支皮瓣游离移植治疗的患者分为对照组与研究组。对照组40 例，男27 例，女13 例；
年龄 15~50 岁，平均（37.15±4.55）岁；
软组织损伤原因：机械碾压伤10 例，车祸伤10 例，齿轮撕脱伤12例，其他8 例；
软组织缺损部位：踝部25 例，足背与足底15 例；
创面大小8×5 cm2~15×28 cm2，平均（10.85×20.12）cm2；
肢体创伤评分（MESS）[6]3~8分，平均（5.12±1.02）分。研究组 40 例，男 24 例，女16 例；
年龄 20~53 岁，平均（37.32±4.64）岁；
软组织损伤原因：机械碾压伤11 例，车祸伤12 例，齿轮撕脱伤12 例，其他5 例；
软组织缺损部位：踝部22 例，足背与足底18 例；
创面大小8×4 cm2~13×30 cm2，平均（10.22×20.03）cm2；
MESS 评分 3~8 分，平均（5.20±1.04）分。两组基本资料对比无显著性差异（P＞0.05）。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：均合并不同程度的骨和肌腱裸露；
创面新鲜无感染；
均开展股前外侧穿支皮瓣游离移植术；
均知晓本次研究内容并签订同意书。（2）排除标准：易过敏体质；
术前CT 血管造影三维重建检查显示血管变异；
伴外周血管病变，如术前合并严重的静脉曲张或合并静脉曲张治疗史；
合并其他部位感染或抗感染治疗效果不理想；
合并糖尿病及其并发症；
凝血功能异常或有服用抗凝药物治疗史；
伴精神疾病。

1.3 治疗方法 （1）穿支血管定位、设计：研究组术前采用CT 血管造影检查，依据患者个人情况设定参数，肘正中静脉注射碘海醇注射液（国药准字H20000599）后扫描，建立三维图像虚拟模型，重建旋股外侧动脉升支、降支、横支等血管，测量降支主干起始部口径及长度，观察各血管走向、散步等情况，依据患者创面设计皮瓣，并用标记笔标注。对照组均在术前用手持多普勒定位皮瓣穿支血管情况，并设计皮瓣。接下来两组手术步骤均一致。（2）受区处理：所有患者均完善术前准备，彻底清创，去除创面边缘3~5 mm 皮肤，咬除坏死骨皮质后反复冲洗创口，伴骨折患者均有效固定后行包括基建、神经等组织一期修复，选取邻近创面的受区血管，解剖、分离、夹闭，电凝止血，粗大血管分支采用结扎，量取伤口样布并标记近、远两端，受区创面止血后加压包扎。（3）皮瓣的设计及切取：大腿供区依据术前定位的穿支为关键点设计皮瓣，沿皮瓣外侧缘切开皮肤，于阔筋膜浅层找到穿支后切开阔筋膜，保留穿支周围1 cm×1 cm 阔筋膜袖，依照逆行四面法解剖穿支血管：先是解剖穿支血管外侧面，顺着穿支走向由浅入深，沿途小分支结扎、电凝，至旋股外侧动脉降支主干后，再解剖穿支两侧，切开皮瓣内侧，最后内侧面；
之后采用会师法解剖降支主干，避免切开肌肉，过程中注意分离保护股神经运动支。依据供区需要，保留足够血管蒂长度、分支。确认血运可靠后切断血管蒂，结扎止血。（4）皮瓣移植：切断皮瓣血管后转移至受区，先临时固定皮瓣，依据血管蒂长度、口径确定受区血管断开位置，所有血管吻合后松开血管夹，再次确认有无出血点，无误后关闭切口，常规放置引流管。（5）供区处理：彻底止血，可吸收缝线缝合阔筋膜，常规放置引流管。（6）术后处理：术后给予抗感染、抗痉挛等治疗，按需换药，及时观察受区、供区血运等。

1.4 观察指标 （1）手术相关情况：统计分析两组患者手术时长、麻醉复苏时长及出血量。（2）皮瓣修复效果：纳入患者均进行为期12 个月的有效随访，参照文献[7]中有关内容判定本研究皮瓣移植效果。优：创面基本愈合，皮瓣形态、感觉、皮温均正常，供区未见或可见轻微的瘢痕；
良：创面少量渗出，皮瓣臃肿，部分感觉缺失，皮温稍低于正常皮肤，供区存在明显瘢痕组织；
可：创面渗出较多，畸形愈合，感觉均缺失，皮温显著低于正常软组织，供区瘢痕组织严重；
差：皮瓣破溃，严重者可存在骨、移植物外露现象，疼痛、肿胀感觉异常明显，皮温凉，供区瘢痕显示畸形。（3）预后功能恢复情况：参照文献[8]中有关Enneking 评价系统从预后功能整体评价、疼痛、接受程度、行走功能、行走时支具使用情况各方面评估患者术后功能恢复情况，各维度满分5 分。优：≥24分；
良≤23 分且≥18 分；
中：≥12 分且≤17 分；
差：≤12 分。（4）皮瓣坏死程度：参照文献[9]中相关内容结合临床换药时患区情况综合判定，术后每天换药，换药时观察皮瓣是否发生坏死及其坏死面积、颜色等联合判定皮瓣情况。1 分：供区潮湿，有水疱，伴黑色皱皮；
2 分：色暗紫，刺伤后流鲜血；
3 分：色暗黑，刺伤后无鲜血；
1 分：刺伤后无鲜血的皮瓣面积＜2 cm2；
2 分：刺伤后无鲜血的面积≥2 cm2且≤5 cm2；
3 分：刺伤无鲜血流出的面积＞5 cm2。皮瓣坏死程度：0 分为无坏死；
≤2 分为轻度；
3~4 分为中度；
≥5分为重度。（5）不良事件：统计两组术后血管危象、张力性水肿、皮瓣松动脱落情况。静脉危象：移植组织发生动静脉的血流障碍，初期表现为血管痉挛，晚期则为栓塞。

1.5 统计学方法 采用SPSS24.0 软件处理数据，计量资料均经Shapiro-Wilk 正态性检验，符合正态分布的计量资料以（）表示，行t检验；
计数资料用%表示，行χ2检验，等级资料采用秩和检验，检验水准α=0.05。

2.1 两组手术相关情况比较 研究组手术时长、麻醉复苏时长均短于对照组，出血量少于对照组（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组手术相关情况比较（）

表1 两组手术相关情况比较（）

出血量（ml）对照组研究组组别 n 手术时长（min）麻醉复苏时长（min）40 40 t P 350.12±10.25 265.12±10.05 37.450 0.000 27.12±5.02 22.56±6.11 3.647 0.000 1 056.23±20.15 730.56±20.52 71.619 0.000

2.2 两组皮瓣修复效果比较 研究组患者皮瓣修复整体效果优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组皮瓣修复效果比较[例（%）]

2.3 两组预后功能恢复比较 研究组预后功能整体恢复情况优于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组预后功能恢复比较[例（%）]

2.4 两组皮瓣坏死率比较 研究组皮瓣坏死总发生率低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组皮瓣坏死率比较[例（%）]

2.5 两组不良事件比较 研究组不良事件总发生率低于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组不良事件比较[例（%）]

手持多普勒超声探头是临床游离皮瓣穿支术术前定位的主要手段，但彩色多普勒无法显示深部软组织与肌内的血管，且该种技术对检查者的依赖性较大，导致临床实际操作过程中存在探测结果与实际情况不相符现象，影响手术顺利开展[10]。由此可见探寻高效的术前血管穿支定位对保障移植术的顺利进行尤为重要。

CT 血管造影三维重建技术在股前外侧穿支皮瓣游离移植患者中应用优势明显，主要体现在：利于术者术前明确皮瓣穿支血管起始位置、数量、走向、血管情况（有无狭窄、变异、血栓等）等信息，快速筛查出可靠的手术血管及备用血管，降低因血管不适用带来的手术风险；
CT 血管造影三维重建技术利于筛查出血流动力学稳定的血管，利于提高术后皮瓣成活几率，减少术后血管危象、皮瓣坏死的不良事件发生风险；
CT 血管造影三维重建技术属于客观性减少，人为主观性不高，具有可重复性；
不会损伤主干血管，不影响远端足部血运；
供区皮瓣颜色质地等更接近受区，减少皮瓣臃肿风险，不需要二次修薄手术；
取皮瓣过程中不会损伤肌肉，易切取；
皮瓣内富含神经，利于术后相关功能恢复[11~13]。

本研究结果显示，与对照组相比，研究组手术时长与麻醉复苏时长均较短，出血量少，皮瓣修复整体效果、预后功能整体恢复情况较优，皮瓣坏死总发生率与不良事件发生率均较低。提示CT 血管造影三维重建技术应用于股前外侧穿支皮瓣游离移植患者中利于提高患者整体获益水平。分析原因可能为：一方面，CT 血管造影三维重建技术可精确定位穿支血管，利于术前皮瓣的精准设计，可从影像上直接找到粗大的血管，避免盲目搜寻对肌肉的损伤，从根本上缩短手术耗时，减少出血量；
另一方面，术前精准的皮瓣设计，利于减少供区术后切口瘢痕组织多、需要植皮等额外风险，利于术后供区、受区血运恢复，提高皮瓣成活率[14~16]。但需要注意的是，CT 血管造影三维重建技术在应用过程中仍存在些许弊端，如造影剂存在肾毒性风险，检查及数据处理时间较长，不利于急诊开展，但相信未来上述弊端均会被临床攻克，为临床术前皮瓣设计及受区血管选择指导提供科学有效的参考依据。

综上所述，CT 血管造影三维重建技术应用于股前外侧穿支皮瓣游离移植患者中利于缩短手术耗时，减少出血量，提高术后皮瓣成活，降低不良事件发生风险。