釉基质蛋白衍生物辅助治疗牙龈退缩临床效果的系统评价

徐若男， 魏奕茹， 杨欣潼， 古丽努尔·阿吾提

1. 新疆医科大学第一附属医院（附属口腔医院）牙周黏膜科，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐（830054）；

2. 新疆维吾尔自治区口腔医学研究所，新疆维吾尔自治区 乌鲁木齐（830011）

釉基质蛋白衍生物（enamel matrix derivative，EMD）主要由釉原蛋白组成，是牙周病治疗中最为常见的生物制剂之一，其可以通过模拟牙周组织生长过程从而诱导牙周附着来促进再生［1］。有研究显示使用EMD 有利于血管的生成和局部细胞生长因子的表达［2］，同时其还可以刺激结缔组织中胶原纤维的生成从而加速黏膜的愈合［3］，除此之外有学者认为EMD 还具有一定的抗炎、抗氧化作用［4-5］，故常用于根面覆盖相关术式的辅助治疗［6］。

牙龈退缩不仅会影响美观，同样会带来牙本质敏感、根面龋及牙体硬组织非龋性疾病等一系列问题［7］，临床上通常会采用根面覆盖的方法进行治疗。其中结缔组织瓣（connective tissue graft，CTG）和冠向复位瓣（coronally advanced flap，CAF）的联合应用一直以来都是“金标准”，对于单发和多发的MillerⅠ类及Ⅱ类牙龈退缩均表现出良好的治疗效果［8］。EMD 虽在临床已较为广泛地用于这项术式，但关于其辅助作用目前仍存在争议。本研究旨在通过循证医学的方法系统评价EMD 辅助治疗牙龈退缩的临床效果，以期为临床实践提供一定的理论依据。

1.1 文献检索策略

使 用The Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、万方、VIP 和CNKI 数据库进行文献检索。英文检索词包括：amelogenins，enamel matrix derivative，enamel matrix proteins，connective tissue graft，coronally advanced flap，gingival recession。中文检索词包括：釉基质蛋白衍生物、结缔组织移植物、结缔组织瓣、冠向复位瓣。检索时间由建库至2022 年9 月23 日。检索策略如下：（amelogenins OR enamel matrix derivative OR enamel matrix proteins） AND （coronally advanced flap OR tunnel）AND connective tissue graft AND gingival recession。

1.2 纳入和排除标准

文献的纳入标准：①研究对象：天然牙存在MillerⅠ～Ⅲ类的牙龈退缩者，年龄、性别、种族不限；
②研究类型：随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），随访时间≥6 个月；
③试验组：EMD+CTG，对照组单纯采用CTG；
④包含全部或部分结局指标：牙龈退缩高度（gingival recession height，GRH）、牙龈退缩宽度（gingival recession width，GRW）、角化组织宽度（Keratinized tissue width，KTW）、探诊深度（probing depth，PD）及临床附着丧失（clinical attachment loss，CAL）。排除标准：①动物实验、综述、系统评价、病例报告及非随机对照试验；
②非中文及英文文献；
③原始数据不完整，并且难以通过其他途径获得。

1.3 文献筛选与内容提取

文献检索由两名成员独立完成，首先阅读文题排除不相关的研究，之后通读全文明确纳入文献并核对结果，若两名成员意见不一则由第三方介入协商裁定。主要提取内容分为以下几点：①文题、发表时间、第一作者和发表期刊；
②研究对象的基线信息、干预措施和结局指标；
③评估偏倚风险所需要素等。

1.4 偏倚风险评价

质量评价采用Cochrane 手册5.1.0 中推荐使用的RCT 偏倚风险评估工具［9］，两名成员分别评估纳入研究的偏倚风险，并对二者结果进行交叉核对。

1.5 统计学分析

通过Review Manager 5.4.1 软件分析纳入的相关研究，均数差为计量资料效应分析统计量。纳入研究间的异质性采用卡方检验进行分析，同时I2可对异质性大小进行定量的判断。Meta 分析的检验水准为α= 0.05。固定效应模型在各研究间不存在统计学异质性时使用，否则需了解异质性的来源，排除临床相关影响后使用随机效应模型。若异质性无法排除，则选择进行描述性分析。采用Stata12.0 对纳入研究进行发表偏倚分析。

2.1 检索结果

初检共检索到162 篇相关研究，经过逐层的筛选最终确定纳入9 篇文献［10-18］。文献的筛选流程及纳入研究的基本情况如下（图1、表1）。

表1 纳入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of included studies ±s

表1 纳入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of included studies ±s

T: treatment group; C: control group; *: average age; GRH: gingival recession height; GRW: gingival recession width; KTW: keratinized tissue width; PD:probing depth; CAL: clinical attachment loss; MCAT: modified coronally advanced tunnel; CAF: coronally advanced flap; EMD: enamel matrix derivative;CTG:connective tissue graft

Studies C Age/year Classification Follow-up time/month Outcome indicators Dias AT 2022[10]Sample size T 16 16 MillerⅠ-Ⅱ6 GRH、GRW、KTW Roman A 2013[11]21 21 MillerⅠ-Ⅱ12 GRH、GRW、PD Henriques PS 2010[12]12 12 MillerⅠ-Ⅲ12 GRH、KTW、PD、CAL Rasperini G 2011[13]26 30 MillerⅠ-Ⅱ12 GRH、KTW、PD、CAL Górski B 2020[14]20 20 MillerⅠ-ⅢGRH、GRW、KTW、PD、CAL Stähli A 2020[15]20 20 MillerⅠ-Ⅲ6 6 GRH、KTW Górsk 2022[16]20 20 42.7*T:34.09±8.65 C:30.18±7.61 42.7 ± 5.8 T:35.7±8.4 C:35.3±10.0 T:35.7±8.4 C:35.3±10.0 T:32.8±11.1 C:30.8±9.9 28.35±4.51 MillerⅠ-Ⅱ12 GRH、GRW、KTW、PD、CAL Aydinyurt HS 2019[17]19 19 32.18±8.91 MillerⅠ-Ⅱ12 GRH、KTW Aroca S 2010[18]20 20 31.7*Miller ⅢInterventions T:EMD+CAF+CTG C:CAF+CTG T:EMD+CAF+CTG C:CAF+CTG T:EMD+CAF+CTG C:CAF+CTG T:EMD+CAF+CTG C:CAF+CTG T:EMD+MCAT+CTG C:MCAT+CTG T:EMD+MCAT+CTG C:MCAT+CTG T:EMD+MCAT+CTG C:MCAT+CTG T:EMD+CAF+CTG C:CAF+CTG T:EMD+MCAT+CTG C:MCAT+CTG 12 GRH、GRW、KTW、PD、CAL

2.2 质量评价

本次研究一共纳入9 篇文献，2 篇未描述随机方法，4 篇研究进行了分配隐藏，4 篇研究使用了盲法，还有2 篇研究存在失访。偏倚风险详见图2。

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 GRH 治疗后6个月纳入6篇RCT［10-12,14,15,18］，包括213 名受试对象。I2= 0，固定效应模型Meta分析结果显示EMD 的使用针对GRH 这一指标两组差异无统计学意义［MD=-0.04，95%CI（-0.28，0.20），P= 0.76］（图3）；
治疗后12 个月与6 个月结果一致［MD=-0.14，95%CI（-0.34，0.07），P=0.19］。

Figure 3 Meta-analysis of gingival recession height 6 months after enamel matrix derivative assisted treatment of gingival recession图3 釉基质蛋白衍生物辅助治疗牙龈退缩后6 个月牙龈退缩高度变化的Meta 分析森林图

2.3.2 GRW 治疗后6 个月纳入3 篇RCT［10,14,18］，包括112 名受试对象。Meta 分析结果显示两组差异无统计学意义［MD=-0.23，95%CI（-0.85，0.40），P=0.48］；
治疗后12个月同样纳入3篇RCT［16-18］，包括114 名受试对象；
研究结果与治疗后6 个月一致［MD=-0.02，95%CI（-0.61，0.56），P=0.94］。

Figure 1 Literature screening process图1 文献筛选过程

2.3.3 KTW 治疗后6个月纳入6篇RCT［10-12,14,15,18］，包括213 名受试对象，治疗后12 个月纳入5 篇RCT［10-13,16,18］，共194 名受试对象。分析结果均显示两组差异均无统计学意义［MD6=-0.04，95%CI（-0.34，0.27），P= 0.81］、［MD12=-0.01，95%CI（-0.59，0.57），P=0.97］。

2.3.4 PD 治疗后6 个月纳入4 篇RCT［11-12,14,18］，包括142 名受试对象。Meta 分析结果显示试验组和对照组间无统计学差异［MD=-0.08，95%CI（-0.25，0.10），P=0.39］；
治疗后12个月纳入5篇RCT［11-13,16,18］，结果显示EMD 的使用有助于降低PD［MD=-0.10，95%CI（-0.19，-0.01），P=0.03］（图4）。

Figure 4 Meta-analysis of probing depth changes 12 months after enamel matrix derivative assisted treatment of gingival recession图4 釉基质蛋白衍生物辅助治疗牙龈退缩后12 个月探诊深度变化的Meta 分析森林图

Figure 2 Bias assessment chart图2 偏倚风险评估图

2.3.5 CAL 治疗后6 个月纳入4 篇RCT［12-14,18］，包括160 名受试对象。I2= 0，固定效应模型Meta 分析结果显示两组差异无统计学意义［MD=-0.30，95%CI（-0.65，0.05），P= 0.09］；
治疗后12 个月结果显示EMD 使用可减少CAL，差异有统计学意义［MD=-0.38，95%CI（-0.71，-0.04），P= 0.03］，见表2。

表2 釉基质蛋白衍生物辅助治疗牙龈退缩的Meta 分析结果Table 2 Meta analysis results of enamel matrix derivative assisted treatment of gingival recession

2.4 发表偏倚

针对治疗后6 个月的GRH 这一结局指标进行发表偏倚分析，Egger’s 检验结果显示不存在发表偏倚（P=0.981）（图5）。

Figure 5 Egger"s chart of probing depth at 6 months follow-up图5 随访6 个月时探诊深度的Egger’s 图

2.5 敏感性分析

通过逐一剔除纳入研究的方法进行敏感性分析，结果显示随访12 个月PD 及CAL 这两个指标结局稳定性欠佳，其余指标分析结果均无方向性变化，稳定性较好。针对治疗后12 个月的PD 及CAL，当分别剔除Henriques 等［12］和Rasperini 等［13］这两个研究时结果转变为差异无统计学意义。

EMD 在国外已广泛用于牙周再生治疗，有研究显示EMD 辅助治疗牙槽骨缺损可以取得比较良好的临床效果［19］。牙龈退缩作为口腔常见问题，临床曾采用游离龈移植术、侧向转位瓣等方法进行治疗，但目前CAF+CTG 的方案仍然最具有可预测性，对Miller Ⅰ类及Ⅱ类的牙龈退缩可以达到完全的根面覆盖。近年隧道技术、改良隧道技术在牙周显微器械的加持下对于复杂且预测性低的MillerⅢ类及Ⅳ类牙龈退缩的治疗也可取得一定的疗效［20］。EMD 以其生物学特性常辅助应用于牙龈退缩治疗，但针对治疗效果，仍存在一定争议。关于EMD 辅助CTG 治疗牙龈退缩的临床疗效，本研究结果显示仅在治疗后12 个月的PD 及CAL 这两个结局指标上表现出一定益处，其余指标差异均无统计学意义。Dubey 等［21］学者也认为EMD 的使用对牙龈退缩位点根面覆盖率的提高没有明显作用，仅对PD 及CAL 有一定改善，与本研究结论一致。结缔组织瓣和根面的附着主要由冠方的长上皮附着和根方的新附着组成，根面覆盖的治疗对象一般仅存在牙龈退缩，并没有深牙周袋，但对于牙龈退缩较宽的区域EMD 的使用可增加形成新附着的百分比，替代长结合上皮附着，提高附着质量，使疗效长期稳定。有学者在研究中发现EMD可以在根面覆盖术后6 个月及12 个月减少牙龈退缩量［22］，与本研究结果相悖。关于角化组织增加量，Meza Mauricio 等［22］及Cheng 等［23］均认为CTG 联合CAF 对KTW 增加的贡献更大，而EMD 的使用并不会带来更多益处，与本研究结论一致。但对于Miller Ⅲ类及Ⅳ类的牙龈退缩有学者却发现EMD的使用可以改善根面覆盖效果，有利于KTW的增加［24］。

本研究仍存在不足，包括：①纳入文献量少、研究对象的数量同样较少，针对盲法的使用、分配隐藏等偏倚部分文献没有详细描述，而且存在失访病例；
②纳入研究的随访时间为6 ～12 个月不等，缺少长期疗效证据；
③在纳入研究的过程中部分试验采用的是改良隧道技术，部分是CAF 技术，虽两种术式都需进行冠向复位，但技术不同可能会对结果带来一定干扰；
④研究对象的牙龈退缩为Miller I～Ⅲ类不等，对于Miller Ⅲ类，由于邻面出现牙龈退缩，增加了根面覆盖的不确定性；
⑤治疗后患者的依从性，口腔卫生措施是否到位没有严格的统一标准。

本研究结果显示，EMD 辅助CTG 治疗牙龈退缩相较于单纯CTG 而言对于PD 及CAL 的改善具有一定益处，但对于减少牙龈退缩的量及增加角化龈宽度没有明显作用。

【Author contributions】 Xu RN processed the research and wrote the article. Wei YR and Yang XT collected the references and revised the article. Gulinuer A designed the study and reviewed the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.