改良早期预警评分联合超声心动图及血清标志物预测老年慢性心力衰竭病人长期预后的临床价值

徐 艳，余 敏，王璐璐

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是由于心肌病、炎症、心室长期压力等，造成病人心肌结构和功能改变，导致心肌收缩力减弱、心室充盈、泵血功能减弱的临床综合性心血管疾病，主要临床表现为体液滞留、呼吸困难[1-2]。CHF常见于老年人群，随着年龄增长发病率升高。据统计，65岁以上老年人CHF发生率较高[3]。有研究显示，CHF病人长期预后不良，死亡率和再住院率居高不下，患病5年后致死率为50%[4-5]，对老年人的生命健康造成严重威胁。因此，对老年CHF病人进行准确诊断、及时有效治疗及加强长期预后评估与预测，为阻止CHF进一步恶化演变的关键。目前发现血清标志物甲状腺激素[6]、血清BNP[7]、血清sST2[8]等与CHF病人预后有关，但评估长期预后不准确，影响临床防治。超声心动图对CHF诊断及病情判断具有一定的价值，但对医师专业水平要求较高，特异性较差[9]。改良早期预警评分(Modified Early Warning Score，MEWS)是一种准确识别危重症病人，评估病情风险的预测工具，通过评估病人收缩压、心率、呼吸、体温、意识5项指标，及时发现病人病情变化，从而提高救治成功率和预后，具有快速、简单、科学的特点[10]。目前MEWS广泛应用于老年重度衰弱[11]、急性颅脑损伤[12]、脑卒中[13]、创伤[14]等病情预测及护理干预中，并取得满意效果。但关于三者对老年CHF病人长期预后的评估研究较少，三者联合检测是否可提高病人长期预后的预测价值尚未明确。本研究收集2016年1月—2018年1月我院收治的180例老年CHF病人的临床资料，对MEWS、超声心动图参数及血清标志物进行分析，探讨三者联合评估老年CHF病人病情严重程度及长期预后的价值，为今后临床有效防治提供参考。

1.1 临床资料 选取2016年1月—2018年1月在我院收治的180例老年CHF病人为研究对象。纳入标准：符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[15]中CHF诊断标准；
年龄≥60岁；
病历资料完整。排除标准：先天性心脏病、急性心肌梗死；
恶性肿瘤；
严重肝、肾疾病；
病历资料不全。按照纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级标准[15]分为4组，其中Ⅰ级28例，Ⅱ级37例，Ⅲ级68例，Ⅳ级47例。本研究经我院伦理委员会批准，所有病人和家属均知情同意。

1.2 研究方法 收集病人年龄、性别、吸烟、饮酒、糖尿病、高血压、冠心病等临床资料。抽取病人清晨空腹5 mL静脉血，3 000 r/min离心，低温保存血清。采用酶联免疫吸附法测定血清可溶性生长刺激表达基因2(soluble growth stimulation expressed gene 2，sST2)水平；
采用电化学发光免疫法测定血清脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)水平。超声心动图：采用VIVID-7彩色超声仪，探头频率为1～5 MHz，测定病人左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室收缩末期内径(left ventricular end systolic diameter，LVESD)、左室收缩末期容积(left ventricular end systolic volume，LVESV)。使用MEWS评估CHF病人病情严重程度，测定收缩压、心率、呼吸、体温、意识5项指标，每项指标0～3分，最低0分，最高14分，5项指标之和为MEWS，MEWS越高提示病人病情越严重。MEWS标准[15]见表1。采用门诊、再住院、电话等方式对CHF病人随访3年，记录随访期内病人的临床结局，分为存活组和死亡组。

表1 MEWS标准

2.1 不同心功能分级病人超声心动图参数、血清标志物、MEWS比较 不同心功能分级病人超声心动图参数、血清标志物、MEWS结果显示，老年CHF病人随着心功能分级增加LVEDD、LVESD、BNP、sST2水平及MEWS升高，LVEF降低，差异有统计学意义(P<0.05)。不同心功能分级病人LVESV比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

2.2 不同临床结局临床资料比较 随访3年后，180例病人中死亡48例，死亡率为26.67%。死亡组LVEDD、LVESD、BNP、sST2及MEWS高于存活组，LVEF低于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 不同临床结局临床资料比较

(续表)

2.3 老年CHF病人死亡的影响因素分析 以病人是否死亡为因变量，单因素分析中有统计学意义的指标为自变量。多因素Logistic回归分析结果显示，LVEF、LVEDD、BNP水平、sST2水平及MEWS是病人死亡的独立危险因素。详见表4。

表4 老年CHF病人死亡的影响因素分析

2.4 预测老年CHF病人死亡风险的列线图模型 基于多因素分析结果，构建老年CHF病人死亡结局的列线图预测模型，随着LVEDD、BNP水平、sST2水平及MEWS增加，LVEF减少，列线图模型相应评分增加，对应病人发生死亡风险升高。详见图1。

图1 老年CHF病人死亡风险的列线图预测模型

2.5 列线图模型和各变量预测病人长期预后的ROC曲线比较 为了进一步评价LVEF、LVEDD、BNP水平、sST2水平、MEWS对病人长期预后的预测价值，采用ROC曲线进行分析，结果显示，LVEF、LVEDD、BNP、sST2、MEWS单独预测的AUC分别为0.761，0.718，0.731，0.795，0.804，具有一定的区分度。MEWS联合LVEF、LVEDD、BNP、sST2的列线图预测模型AUC为0.874，大于各变量单独预测的AUC，区分度更好。详见表5、图2。

表5 列线图预测模型和各变量预测价值比较

图2 各变量预测病人预后的ROC曲线

2.6 预测病人死亡风险列线图模型的评价 通过MEWS联合LVEF、LVEDD、BNP、sST2计算得到的预测值和实际死亡风险的观测值绘制校准曲线，结果显示，该预测模型与实际发生风险的平均误差为0.012，准确度较好。详见图3。

图3 预测病人死亡风险列线图模型的校准曲线

CHF具有病情严重、反复性和致死率高的特点，临床表现为左室功能不全，与高血压、冠心病等多种基础疾病相关，老年人因器官功能减退且合并症多，是CHF的高发人群[16-17]。因此，对老年CHF病人，寻找评估病情严重程度及预测长期预后的可靠指标，对高危病人进行密切监测，重点干预，是降低病人病死率，提高生活质量的关键[18]。目前关于预后评估的标志物较少，且准确性低、敏感性和特异性差，对预后的预测价值不高，因此，发现具有长期预后预测价值的标志物迫在眉睫。

MEWS对病人收缩压、心率、呼吸、体温、意识进行综合评分，将病人危重程度量化，可快速预测病人病情严重程度，且不受仪器、人员、场地限制，操作性强，普遍用于急诊科和ICU[19-20]。NYHA心功能分级不仅可评估心功能，同时也是评估心力衰竭的客观指标[21]。BNP是一种可减少水钠潴留，扩张血管的多肽类激素，当病人心室负荷增大时，刺激BNP入血，可反映心室压力负荷和容量负荷。老年CHF病人BNP呈高表达[22]，杜亭亭等[23]研究显示，老年CHF病人BNP水平较健康者增加。ST2是白细胞介素-1受体，可溶性亚型(sST2)和跨膜形式(ST2L)与心血管疾病相关，当心肌细胞被牵拉时，产生大量sST2，竞争性抑制白细胞介素(IL)-33/ST2L的心肌保护信号通路，导致心室功能障碍。血清sST2水平是评估心力衰竭病情，判断病人预后的生物标志物，与其他标志物相比，变异率较低[24]。谢龙[25]研究发现，CHF病人血清sST2水平升高，且与CHF严重程度有关。超声心动图是评价心脏功能的客观安全无创性检查技术，相关参数LVEF、LVEDD、LVESD等可反映左心室收缩及舒张功能[26]。黄小川等[27]研究显示，LVEF与心功能分级呈负相关，LVEDD、LVESD与心功能分级呈正相关。龚进坤等[28]研究显示，超声心动图可客观评价CHF病人心功能分级，与健康组比较，CHF病人LVEDD升高，LVEF降低。

本研究对不同心功能分级病人超声心动图参数、血清标志物、MEWS比较发现，随着心功能分级增加LVEDD、LVESD、BNP、sST2、MEWS升高，LVEF降低，差异有统计学意义(P<0.05)。提示LVEF、LVEDD、LVESD、BNP、sST2、MEWS可反映老年CHF病人心功能缺损程度。本研究结果显示，LVEF、LVEDD、BNP、sST2、MEWS是影响病人死亡的独立危险因素。基于此构建的列线图模型将相关指标联系起来，根据各要素数值得到对应模型的分值，各要素总分为老年CHF病人发生死亡的风险，可直观展现个体发病风险，临床易于推广应用。为了进一步评价各要素对病人长期预后的临床价值，采用ROC曲线进行分析，结果显示，LVEF、LVEDD、BNP、sST2、MEWS单独预测的AUC分别为0.761，0.718，0.731，0.795，0.804，具有一定的区分度。进一步联合检验发现，MEWS联合LVEF、LVEDD、BNP、sST2的列线图预测模型AUC为0.874，大于各变量单独预测的AUC，区分度较好。预测模型的校正曲线显示预测值和实际值一致性较高，准确度较好。提示临床可加强上述指标的联合检测，以提高老年CHF病人长期预后的评估价值。

综上所述，随着NYHA心功能分级增加，MEWS、LVEDD、BNP、sST2增加，LVEF降低，可一定程度反映老年CHF病人病情严重程度，基于此建立的列线图模型对病人长期预后具有较高的预测价值，有助于针对具体的量化数值制定有效的干预对策并提供理论依据。由于本研究为单中心研究，样本量有限，具有一定的局限性，有待进一步多中心、大样本量研究验证结论。