CT肝-膈肌间脂肪疝入征及右膈肌增厚征诊断早期肝硬化

李燕花，艾 竹，向之明，贺雪平

(广州市番禺区中心医院放射科，广东 广州 511400)

肝硬化为各种慢性肝病所致炎症、肝细胞损伤坏死、纤维化及假小叶形成[1]。早期肝硬化指肝功能Child-Pugh A级肝硬化[2-3]，起病隐匿，临床多无症状，约40%患者确诊时已至晚期[4]，影像学常表现为肝右叶萎缩、左叶及尾状叶代偿性肥大，且毗邻器官随之发生变化。目前CT诊断早期肝硬化主要依据肝脏形态学改变，如肝右后叶凹陷征[5]、胆囊窝扩大征[6]、门静脉周围间隙扩大[7]及肝尾状叶肥大[8]等征象；
随着肝右叶萎缩，肝右后叶-膈肌间隙脂肪堆积，右膈肌应力性肥大[9]。GHONGE等[9]发现，早期肝硬化CT可见肝-膈肌间隙脂肪增多及右膈肌增厚。本研究分析根据CT所见肝-膈肌间脂肪疝入征及右膈肌增厚征诊断早期肝硬化的价值。

1.1 一般资料 收集2021年1月—12月于广州市番禺区中心医院接受上腹部CT检查的47例早期肝硬化(肝硬化组)患者，男34例、女13例，年龄35～87岁、平均(56.1±1.8)岁；
其中乙肝肝硬化32例、酒精性肝硬化4例、丙肝肝硬化3例、胰源性肝硬化1例，7例病因不明。纳入标准：①符合肝硬化诊断标准[10]，肝功能Child-Pugh分级均为A级[2-3]；
② 肝内结节最大径<2 cm。排除标准：①上腹部手术史；
②上腹部CT显示腹腔积液、重度食管胃底静脉曲张、肝脏明显变形等失代偿期肝硬化表现；
③图像质量差。以45名同期接受上腹部CT的健康体检者为对照组，男33名、女12名，年龄31～86岁、平均(56.0±2.0)岁，均无慢性乙肝病史。

图1 于显示右肾上腺层面测量CT相关参数示意图 A.以右肾上腺(箭)所在层面为测量层面；

B.勾画肝-膈肌间脂肪间隙ROI(红色区域)；

C.测量肝-膈肌脂肪横径(记为F)及肝右叶横径(记为D)；

D.测量左、右侧膈肌厚度(红色线段)

1.2 仪器与方法 采用Toshiba Aquilion 64排螺旋CT行上腹部平扫及三期增强扫描，范围自膈顶至髂前上棘水平；
参数：管电压120 kV，管电流100～350 mA，转速0.5 s/rot，探测器宽度0.5×64 mm，层厚5 mm，层间距5 mm，螺距0.8，矩阵376×376。完成平扫后经肘前静脉以流率3～4 ml/s注射对比剂优维显(370 mgI/ml)1.5 ml/kg体质量，分别于延迟28 s、70 s及180 s后采集动脉期、门静脉期及延迟期图像。扫描结束后重建门静脉期薄层图像(层厚1.0 mm)。

1.3 图像分析 将图像导入Philips PACS工作站(3.1.S16.2版本)，由2名具有5年以上腹部影像学诊断经验的主治医师共同阅片，以门静脉期轴位薄层CT显示右肾上腺层面作为测量层面(图1A)，手动勾画肝-膈肌间脂肪间隙ROI，即肝右后叶、右肾上腺、膈肌至膈肌脚共同围成的狭长形脂肪间隙区域，测量肝-膈肌间脂肪面积(图1B)；
于相同层面沿椎体右缘作直线，测量肝-膈肌脂肪横径(肝右后叶脂肪最低点距离椎体右缘的距离，记为F)及肝右叶横径(肝右叶最外侧缘距离椎体右缘的距离，记为D)，并于椎体外侧缘肋椎关节水平(左右侧对称)测量双侧膈肌厚度(图1C、1D)。计算F/D值，以F/D≥0.5为肝-膈肌间脂肪疝入征阳性；
以双侧膈肌厚度差>2 mm为右膈肌增厚征阳性。对上述参数均测量3次，取平均值；
针对2名医师测量结果的均值进行分析。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，以中位数(上下四分位数)表示不符合者，组间行独立样本t检验或Mann-WhitneyU检验。采用χ2检验比较计数资料。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线,计算曲线下面积(area under the curve, AUC)，评估根据CT显示肝-膈肌间脂肪面积、肝-膈肌间脂肪疝入征阳性及右膈肌增厚征阳性诊断早期肝硬化的效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 组间一般资料及CT相关参数比较 组间性别、年龄差异均无统计学意义(P均>0.05)。肝硬化组肝-膈肌间脂肪面积、F/D值、肝-膈肌间脂肪疝入征阳性率、双侧膈肌厚度差及右膈肌增厚征阳性率均大于对照组(P均<0.01)。见表1。

表1 肝硬化组与对照组受检者一般资料及相关CT参数比较

2.2 ROC曲线分析 根据肝-膈肌间脂肪面积、肝-膈肌间脂肪疝入征阳性及右膈肌增厚征阳性诊断早期肝硬化的AUC分别为0.67、0.78、0.79(P均<0.01)，见图2及表2。

图2 肝-膈肌间脂肪面积、肝-膈肌间脂肪疝入征阳性及右膈肌增厚征阳性诊断早期肝硬化的ROC曲线

表2 CT相关参数诊断早期肝硬化的效能

肝硬化是各种慢性肝病的终末阶段，为动态发展过程，可分为代偿期及失代偿期[11]。代偿期肝硬化患者肝功能多为Child-Pugh A级，其死亡风险是普通人群的4.7倍；
失代偿期肝硬化患者肝功能多属于Child-Pugh B级或C级，其死亡风险高达普通人群的9.7倍以上，中位生存时间仅2年[12]。若能及时确诊早期肝硬化并给予针对性治疗，可阻止甚至逆转疾病进展[13]，使得识别及诊断早期肝硬化具有重要意义。

肝脏结构具有不对称性，肝左叶、右叶及尾状叶血流及解剖存在差异[14]。早期肝硬化常表现为肝右叶萎缩、尾状叶及左叶代偿性肥大；
随疾病进展，最终整个肝脏萎缩[15]。肝叶形态学改变及体积重新分布是影像学诊断肝硬化的重要基础[16]。CT诊断早期肝硬化主要依据肝脏形态学变化，具有主观性；
单一影像学征象的诊断价值有限[17]，需综合应用。理论上，随着肝右叶(Ⅵ和Ⅶ)萎缩，肝右后叶与膈肌间隙将扩大，腹膜后脂肪疝入并填充该区域，同时肝脏对右膈肌的支撑减弱，促使膈肌力矢量改变，最终致右膈肌应力性增厚、肥大。

GHONGE等[9]指出，肝-膈肌脂肪横径及右膈肌增厚阳性征均与早期肝硬化相关。本研究结果显示，组间肝-膈肌间脂肪面积、F/D值及双侧膈肌厚度差的差异均有统计学意义；
根据CT显示肝-膈肌间脂肪面积、肝-膈肌间脂肪疝入征阳性及右膈肌增厚征阳性诊断早期肝硬化的AUC分别为0.67、0.78及0.79，敏感度分别为57.40%、85.10%及72.30%，特异度分别为80.00%、66.70%及82.20%；
其中肝-膈肌间脂肪疝入征阳性及右侧膈肌增厚征阳性的AUC均>0.75，均有助于诊断早期肝硬化，与既往研究[7]结果相近。

本研究的主要局限性：①不同病因所致早期肝硬化CT表现不同[18]，但因样本量较少，本研究未能对各参数诊断不同类型早期肝硬化的价值进行分析；
②随年龄增加，健康人肝脏也可逐渐萎缩，使结果的准确性受到影响。

综上所述， CT所见肝-膈肌间脂肪疝入征及右膈肌增厚征有助于诊断早期肝硬化。