“互联网+”母婴延续护理的研究进展

何晓婷 罗琳雪

延续护理是指患者在不同医疗机构转移或不同层次照护机构转变时接受以维护或满足患者健康需求为目的的整体性、协调性、连续性的照护服务[1]，是医院临床护理在时间、空间上的延伸。产妇住院分娩的周期较短，使医护人员很难在短时间内为产妇及家属提供足够的母婴护理技能与知识支持，增加母婴发生围产期并发症的风险。国内外一些数据显示[2]，超过90%的女性在生产完3个月内会出现各种健康问题。研究表明，母婴延续护理能降低产褥期感染、产后抑郁、新生儿黄疸、脐炎等的发生，同时提高产妇自我照护能力和新生儿喂养能力，提高母乳喂养率，具有良好的经济和社会效应[3]。调查发现，93%的产妇对新生儿的护理知识和技能、自我保健知识有需求[4]，传统的产后访视满足不了产妇个性化服务的需求，63.8%的产妇愿意接受产后延续护理[5]。传统母婴延续护理主要以电话随访、家庭访视为主，但内容形式单一、医疗资源消耗大、时效性差，难以满足产妇产后保健服务需求。随着互联网技术的发展，“互联网+”护理能够解决传统母婴延续护理时间、空间、经济成本等问题，提高护理服务效率，满足产妇的个性化需求。因此本文就“互联网＋”母婴延续护理的相关概念及内涵、应用形式及阻碍因素进行综述，旨在为医务人员开展“互联网＋”母婴延续护理提供参考。

目前“互联网＋”延续护理尚无统一的定义，有学者提出[6]，“互联网+”延续护理是指将互联网技术融合入延续护理工作中，从而改变和完善传统延续护理的工作和管理模式。“互联网+”母婴延续护理的实质就是在互联网技术应用在母婴的延续护理中，分为两部分，一部分是基于“互联网＋”服务平台对产妇及家属进行母乳喂养、新生儿护理等母婴保健知识、技巧的线上指导；
另一部分是当线上指导不能解决产妇提出的问题或者产妇有上门护理的需求时，可通过手机平台下单,后台对订单确认及评估后，护士上门给母婴提供护理服务[7]。二十世纪八十年代开始，以美国为首的护理专家发现信息技术在延续护理中有促进作用，并进行了积极探索，1999年美国护士协会将以信息技术为基础的远程护理正式纳入护理实践标准，2004年欧盟委员会提出eHealth发展战略[8]。随着科技不断进步，互联网信息技术在西方发达国家医疗领域的应用已成常态，并具备相对成熟的理念、模式和方案。受国外护理模式的启示以及国内延续护理发展需求的影响，2015年政府工作报告上首次提出“互联网＋”行动计划，同年7月将其提升为国家战略。《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》和2018年6月国务院发布的《关于促进护理服务行业改革与发展的指导意见》先后指出，要借助互联网技术的快速发展，创新护理服务模式，逐步推进延续性护理服务。2019年1月，《“互联网＋护理服务试点”工作的通知》对提供主体、服务对象、服务项目、服务行为、管理制度相关责任等做了详细规定，并指出要创新护理模式，探索培育护理服务新型业态[9]，同年的《中国妇幼健康事业发展报告》指出要积极探索“互联网+妇幼健康”服务，为妇女儿童提供系统连续的健康服务[10]。在全球致力于改善患者生存质量这一大环境下，产妇出院后护理的连续性问题逐渐受到重视。因此，基于“互联网+”开展母婴延续护理的势态刻不容缓。

2.1 常规通信软件在母婴延续护理中的应用

基于常规通信软件的延续护理是当前最常用的“互联网+”延续护理应用方式，以短信、Facebook、微信为主的即时信息交流平台应用最广泛。肯尼亚学者在产妇出院后的第2、3、4天每天发送4条包含自我评估产褥感染、继发性产后出血、产后先兆子痫、母乳喂养不足、新生儿黄疸和局部感染等评估是否发生以上问题的短信，假如发生则通过短信回复是，系统会提醒产妇及时到医院就诊，同时在产妇分娩后第6天开始到第36天，每3天会发送一般产后护理常规内容的信息，提醒产妇按时随访和婴儿接种免疫，结果显示63%的产妇能识别1条以上产后护理常规中的危险因素并就医，新生儿免疫接种率99%[11]。尼日利亚学者从孕妇妊娠35周开始至分娩，每周发送2条短信提醒孕妇产褥期需要到医院进行4次的产后护理，分娩后第1周每天收到3条关于产后阴道出血量等的判断及处理的信息，产后第2周至第6周每周接收到2条关于产妇心理、生理情况调查及应对方式的短信，结果显示产妇产后抑郁的发生率低于对照组[12]。在通信设施及医疗水平较不发达的发展中国家里，以短信为主的母婴延续护理模式可以减少孕产妇及婴幼儿的死亡率。澳大利亚已经将孕产期的咨询热线发展成民众都知晓的免费服务热线，热线提供关于怀孕、分娩和婴儿及5岁以下儿童育儿保健方面的电话帮助、指导，如电话咨询产后母乳喂养和产后康复、婴儿护理问题等[13]。张晓霞[14]基于微信平台对产妇进行延续护理服务，告知产妇加入微信群并关注公众号，公众号定期推送母乳喂养、新生儿沐浴等母婴保健知识，护士在群里提醒产妇按时学习，结果显示观察组的母乳喂养、婴儿护理等知识掌握程度高于对照组，母乳喂养率（90%）高于对照组（77.3%）。齐芳等[15]通过网络平台对初产妇进行延续性护理后，结果显示初产妇的新生儿照护能力、母乳喂养率明显优于通过电话随访的产妇。然而短信、电话随访、平台沟通的不可视性，可能会因为语言描述不清而导致随访者和被随访者信息沟通出现误差，使存在的问题无法有效解决，产妇需要私下咨询问题时，必须添加对方为好友，对医护人员及产妇的隐私造成一定的困扰。

2.2 开发移动健康应用程序（APP）在母婴延续护理的应用

以短信、Facebook、微信为主的延续护理主要依靠其自带的即时信息交流、视频语音通话等固有的板块，其缺少疾病针对性的健康指导。近几年兴起的APP则可根据个体实际需求进行板块设计，满足更多个人需求，提高护理满意度。InterACT[16]应用程序从孕产妇的角度深入了解围产期生活经验和观点来设计，按照个人喜好选择对应的图形、板块和方式，结果显示孕产妇关于改善生活质量的意识有所提高。MELINDA APP[17]对妊娠期糖尿病的孕妇进行生活方式问卷调查、焦虑水平数据采集等，并根据孕妇体质量及生活方式，将计步器、应用程序的使用情况结合电话随访的方式进行干预，1年后干预组的糖化血清蛋白水平均低于对照组，有效地降低产妇远期发生糖尿病的风险。李红叶等[18]研发的“熙心养护”APP和微信熙心养护公众号应用于初产妇的产褥期随访，有效降低患者随访成本和新生儿黄疸等再入院率。基于APP的延续护理方式比传统的延续护理更能激发孕产妇的主观能动性，APP内生动、形象、可重复使用的信息，使孕产妇易于掌握母婴健康知识，同时，医患直接在APP进行交流，改变了传统的微信交流方式，极大地保护了医患的个人隐私。

2.3 远程监控系统及网络平台在母婴延续护理的应用

远程监控系统及网络平台是基于手机 APP 的基础上远程了解母婴的情况，就产妇及家属提出的问题给予线上指导，并后续跟进。美国学者Saarikko等[19]开发的采用物联网解决问题的智能腕带，可以收集孕妇整个孕期体力活动、睡眠和心率等连续变量的数据，通过远程监测怀孕期间相关健康参数，从而及时发现病理迹象，早期干预以降低并发症发生的风险。Sarhaddi等[20]基于Long-Term物联网的监护系统对高危孕妇围产期的体力活动、睡眠和压力通过跨平台移动应用程序和智能手表监测生物信号和自我报告等数据，并进行分析，提高了孕产妇高危因素的监测与识别能力，并及时提醒孕产妇到医院就诊，减少并发症的发生，保证母婴安全。Kim等[21]通过虚拟仿真技术（virtual reliaty,VR）对妊娠期糖尿病的产妇进行产后运动和营养指导、新生儿急救技术等的虚拟现实训练干预，研究显示产妇的体质量指数、空腹血糖等血糖生理指数均低于对照组，饮食习惯、促进健康生活方式得分均高于对照组。Lucchini-Raies等[22]在产后常规护理的基础上融入母乳喂养的虚拟支持干预，通过虚拟现实影响母乳喂养的因素帮助产妇解决母乳喂养问题，从而使母乳喂养率提高。倪丹霞等[23]基于“互联网＋”视觉下护理模式进行远程诊疗服务能帮助初产妇在产褥期更好地适应母亲角色，提高产妇的生理功能、心理健康和精神信念，明显改善产妇的产后生活质量。我国目前主要应用于胎心监护的远程监控，通过远程胎心监护，及时发现宫内胎儿的异常并联系孕妇住院治疗，研究发现[21]，母婴结局优于传统的胎心监护，同时能降低孕妇的焦虑水平。如果将远程监护及网络平台应用于孕产妇妊娠期及产后相关指标的监护，一定程度上可改善母婴不良结局。

2.4 大数据分析技术的在母婴延续护理的应用

大数据分析目前广泛应用在可穿戴设备统计出的数据方面、提高医疗和研发方面, 优化机器和设备性能等方面发挥着巨大的作用[24]。白贺伊[25]基于卷积神经网络通过分布式表示法对医疗文本数据进行数字化处理，得到不同数据集对应各个疾病的分析模型，再利用该模型完成对患者数据的智能分析与风险评估的准确率、召回率以及精确度三项评估结果均可达到90%以上。Fritz等[26]研究发现，将专科护理知识整合到人工智能培训中是至关重要的，Fritz方法可以将关键护理知识集成到智能家居的AI护理机器人中，提高准确检测健康中的危险变化的识别率。母婴延续护理的内容包括母乳喂养、婴儿护理、自我管理、体力活动、产后运动训练等在内的长期综合护理,医护人员要对母婴做好延续性护理,就需要对大量的母婴相关数据进行评估和处理。因此，未来是否可以利用大数据技术组建母婴延续护理大数据分析系统，与现有的母婴保健系统融合，从而实现随访数据信息化管理和共享，不仅可以减少医护人员对大量的母婴相关数据进行评估和处理的工作量，同时也为护理科研及临床工作提供指导。

3.1 使用人群个体因素

“互联网+”母婴延续护理的应用存在人群差异。研究表明，年轻人群较老年人群更能接受新鲜事物，更倾向于利用互联网技术获取医疗保健服务，文化程度高的孕妇网络获取母婴保健知识意愿较一般水平显著提高[27]，经济条件和社会支持也影响产妇产后护理需求[28]。由此，低文化程度、低经济收入、偏远农村地区的产妇正是母婴延续护理的高需求人群。

3.2 医护人员因素

因我国医疗卫生水平发展局限性，医护人员主要的工作场所在医院，临床护理人员文化水平参差不齐，由于工作负担过重、时间匮乏、信息技术的应用能力水平存在一定的偏差[29-30]，使得产后母婴延续护理的问题无法得到及时指导和解决。董玲娜等[31]对宁波网约护士上门服务体验进行质性研究，结果显示网约护士存在着积极情绪，并发现后护理需求量大，年轻护士体现出积极心态去学习新事物，但护理组织氛围不协调，如护士长的引导、排班等，护理效果得不到反馈则使网约护士产生负性心理。沙特阿拉伯学者通过对全科医生和护理人员进行关于远程医疗、远程护理的意愿和总体态度、及远程医疗和护理的相关知识调查，结果显示，92%的医务人员认为远程医疗和护理对患者是有帮助的，但是高年资的医护人员他们几乎没有接受过培训，也很少接触到这种信息处理的技术，所以使用起来有一定的难度[32]。因此，提高护理人员“互联网＋”延续护理的专业、信息技术，打破传统岗位、上班模式，不仅是护理人员急需解决的问题，同时也需要护理管理者的大力支持和积极引导。

3.3 网络技术因素

随着科技水平提升，国家大力宣传和倡导实施“互联网＋”联合医疗护理、教育发展，但由于区域经济发展的差异，使互联网覆盖率及智能设备人均持有率存在地区差异[25]，在发展中国家，尼日利亚、肯尼亚的移动电话普及率为84%和89%[11-12]，这直接限制了互联网在母婴延续护理的推广。互联网技术在医疗领域使用较为复杂，常见的问题包括软件系统不稳定、端口兼容问题、互联互通困难等，是互联网技术在医疗护理领域广泛使用的制约因素。由此，需要国家从经济、技术上的扶持才能打破互联网技术目前的困境。

3.4 相关制度因素

国家层面的政策支持使我国的“互联网+”联合医疗快速而稳健的发展。然而，“互联网+”延续护理作为新事物进入我国的护理体系仍存在着许多的未知挑战。医务人员面临的主要困难有人力资源不足、经费短缺、相关法律法规不完善、收费标准不明确、职业风险等[33]，且目前国内对跨学科团队的研究尚不成熟，缺乏质量控制指南与科学的评价体系等[34]，这些都阻碍母婴延续护理的发展。欧美等发达国家的延续护理较我国起步早，制度、收费标准等已发展比较完善[35]。将来我国可以借鉴欧美等发达国家的相关成功经验，探讨并推进我国“互联网+护理”服务流程、医保支付方面、制度和政策的完善。

目前移动医疗信息技术在慢性病、术后应用较为广泛，但“互联网+”在母婴延续性的护理研究较少，主要以早产儿的研究居多。而“互联网＋”产后护理项目虽开展较晚，但单量递增较快、市场需求较大[36-37]。产后延续护理服务仅是部分三级医院尝试。三级医院虽在技术上有明显的优势，但是人力资源缺乏，延续性服务意识欠缺，缺乏系统的护理干预流程，且没有任何激励报酬，这些都制约“互联网+”母婴延续护理的发展。如何在大数据背景下，将“互联网+”融合至“医院内、医院外”制订规范的延续护理流程，对产褥期产妇全方位的个体化健康教育并评价其干预效果，从而提高母乳喂养率、减少产褥期相关疾病的发生，是未来研究的方向。