早期肠内营养支持对慢性阻塞性肺疾病急性加重期,伴呼吸衰竭的临床研究

李 莉，陈 萍

（1.无锡市精神卫生中心临床营养科；
2.无锡市精神卫生中心心肺康复科，江苏 无锡 214151）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者因为通气功能受限，造成肺的顺应性下降，长此以往就容易出现呼吸衰竭的症状。对于慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭的患者，普遍存在营养不良的情况，若未及时地提供营养支持，会增加营养不良的发生风险，导致不良预后，并延长患者住院时间，甚至会加速患者多器官功能障碍[1]。目前营养支持治疗已经成为慢性阻塞性肺疾病患者康复治疗的重要环节。对于慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，其胃的容积会下降，对食物的容受性会降低，因此多为患者补充机体所需营养时，需采用肠外营养支持的方式，但有研究指出，肠外营养支持会影响患者的胃肠功能，导致肠黏膜萎缩、肠道功能异常等，影响预后[2]。肠道黏膜以腔内营养为主要的获能方式，而慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭的患者一旦出现营养失调的情况就会造成肠道黏膜免疫屏障受损，无法通过腔内营养获得所需能量[3]。如果能够及时对患者进行早期肠内营养支持治疗可以及时补充营养物质，维持肠黏膜屏障功能，并通过肠内营养获得能量，从而改善患者的预后。基于此，本研究旨在分析早期肠内营养支持对慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭患者的治疗效果，现报道如下。

1.1 一般资料采用随机数字表法将2020年6月至2022年6月无锡市精神卫生中心收治的80例慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭的患者分为两组。对照组（40例）中男、女患者分别为21、19例；
年龄61～76岁，平均（69.36±4.02）岁；
呼吸衰竭程度：轻、中、重度分别为15、17、8例。观察组（40例）中男、女患者分别为23、17例；
年龄63～75岁，平均（70.20±4.05）岁；
呼吸衰竭程度：轻、中、重度分别为13、18、9例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》[4]中的相关诊断标准者；
经影像学检查确诊为慢性阻塞性肺疾病急性加重期，同时有明显的呼吸衰竭症状者；
认知功能良好者；
肝肾功能正常者等。排除标准：有慢性消化系统疾病者；
有内分泌系统疾病者；
免疫功能缺陷者；
其他重要脏器功能障碍者等。本研究经院内医学伦理委员会批准，患者或其家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法两组患者均在专业医师的指导下实施常规治疗，包括抗感染、止咳、平喘及连续低流量氧气吸入等。在进行营养支持治疗前对患者进行营养筛查及评价，使用Harris-Benedict公式[5]计算每位患者的日常基础代谢能量需要量，根据计算所得的实际能量需要量配制组分，蛋白质占比15%～20%，脂肪占比20%～30%，糖类占比50%～60%。对照组患者采用肠外营养支持，于股静脉或颈内静脉留置中心静脉导管，将营养液（主要成分为氨基酸、糖、脂肪乳剂、维生素、微量元素及电解质等）置于3 L静脉营养袋中，使用导管输注，营养支持时间10～12 h/d，并根据患者的中心静脉压调整输注速度。观察组患者联合早期肠内营养支持，通过鼻胃管注入营养液[院内自制：主要由蛋白固体饮料（唯卡能均衡，哈尔滨拜仑斯特临床营养有限公司，产品标准代号GB7101，规格：360 g/罐）和高膳食纤维蛋白固体饮料（唯卡能匀浆膳，哈尔滨拜仑斯特临床营养有限公司，产品标准代号GB7101，规格：480 g/袋）混合配置]，第1天营养液用量为500 mL（1.0 kcal/mL，1 kcal=4.18 kJ），第2天营养液用量为1 000 mL（1.0 kcal/mL），如患者消化吸收情况良好，预计在5～7 d内全量输注。可根据患者消化情况，进行6～7次输注期间患者可能出现腹泻、呕吐、反流、便秘、胃潴留等一系列肠内营养并发症，根据患者实际病情调整能量。所有患者的肠内营养液均由本院营养科配置。两组患者均连续治疗2～3周。

1.3 观察指标①营养指标。抽取患者治疗前后空腹静脉血6 mL，离心（3 500 r/min，15 min）后取血清，通过全自动生化分析仪（贝克曼库尔特有限公司，型号：AU5800）检测血清总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB）水平。②免疫功能。血样采集方法同①，采用流式细胞仪对CD3+、CD4+、CD8+百分比进行检测，并计算CD4+/CD8+比值。③炎症因子。血液采集与血清制备方法同①，采用酶联免疫吸附实验法检测血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、超敏-C反应蛋白（hs-CRP）及白细胞介素-6（IL-6）水平。④心肺功能。治疗前后，采用彩色多普勒超声诊断仪（南京贝登医疗股份有限公司，型号：迈瑞DC-35Pro）检测左心室射血分数（LVEF）；
采用肺功能仪（四方光电股份有限公司，型号：Gasboard-7020）和心肺运动测试仪（上海涵飞医疗器械有限公司，型号：Ganshorn Powercube Ergo）对患者进行心肺功能运动试验，检测二氧化碳生成量（VCO2）、氧耗量（VO2）；
血样采集与离心方法同①，取血浆，以固相免疫电化学发光法测血浆N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平。

1.4 统计学方法应用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；
计量资料经K-S检验均符合正态分布，以(±s)表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者营养指标水平对比与治疗前比，治疗后两组患者血清TP、ALB、PAB水平均显著升高，且观察组显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者营养指标水平对比( ±s)

表1 两组患者营养指标水平对比( ±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。ALB：白蛋白；
TP：总蛋白；
PAB：前白蛋白。

组别 例数 ALB(g/L) TP(g/L) PAB(mg/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 40 31.29±1.75 34.62±2.17* 57.88±2.11 60.09±2.02* 132.50±12.82 170.58±20.49*观察组 40 31.07±1.68 39.25±2.28* 57.31±2.05 63.56±1.96* 131.55±11.76 216.10±21.03*t值 0.574 9.303 1.225 7.797 0.345 9.805 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 两组患者免疫功能指标水平对比与治疗前比，治疗后两组患者CD3+、CD4+百分比及观察组患者CD4+/CD8+比值均显著升高，观察组较对照组显著升高；
CD8+百分比均显著降低，观察组较对照组显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者免疫功能指标水平对比( ±s)

表2 两组患者免疫功能指标水平对比( ±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。

组别 例数 CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 40 52.01±3.34 54.76±4.09*32.55±3.29 34.23±2.62*30.04±3.08 27.05±3.15* 1.09±0.33 1.20±0.32观察组 40 51.46±3.22 60.08±4.32*32.07±2.31 35.51±2.99*29.87±3.16 23.48±3.22* 1.07±0.36 1.51±0.28*t值 0.750 5.656 0.755 2.036 0.244 5.012 0.259 4.611 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者炎症因子水平对比与治疗前比，治疗后两组患者血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均显著降低，观察组较对照组显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者炎症因子水平对比( ±s)

表3 两组患者炎症因子水平对比( ±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。TNF-α：肿瘤坏死因子-α；
hs-CRP：超敏-C反应蛋白；
IL-6：白细胞介素-6。

组别 例数 TNF-α(ng/L) hs-CRP(mg/L) IL-6(ng/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 40 33.02±6.25 19.92±2.37* 40.76±2.04 24.57±2.31* 59.84±7.16 40.58±3.13*观察组 40 32.77±6.31 15.65±2.42* 40.08±2.12 18.32±2.05* 60.69±7.08 32.47±3.11*t值 0.178 7.973 1.462 12.799 0.534 11.625 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 两组患者心肺功能指标对比与治疗前比，治疗后两组患者LVEF水平均显著升高，观察组较对照组显著升高；
NT-proBNP、VCO2及VO2水平均显著降低，观察组较对照组显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者心肺功能指标水平对比( ±s)

表4 两组患者心肺功能指标水平对比( ±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。LVEF：左心室射血分数；
NT-proBNP：N末端脑钠肽前体；
VCO2：二氧化碳生成量；
VO2：氧耗量。

组别 例数 LVEF(%) NT-proBNP(ng/L) VCO2(mL) VO2(mL)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 40 43.51±2.09 48.92±2.35*893.52±62.04 376.24±51.48* 326.60±6.07 280.10±9.18* 341.30±10.05 332.50±10.24* 观察组 40 43.02±2.17 52.47±2.23* 896.57±60.79 314.66±50.32* 325.20±6.11 257.80±9.23* 342.60±10.11 323.40±11.02* t值 1.029 6.930 0.222 5.410 1.028 10.834 0.577 3.826 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的疾病特征为气流受限，且不完全可逆，呈进行性发展，易发生低氧血症、呼吸道感染及高碳酸血症等情况；
当合并呼吸衰竭时，其气道阻力增大，缺氧症状加重，使呼吸肌负荷增大、呼吸频率加快，引起呼吸困难，通气量不足，易造成死亡。临床针对慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭的治疗大多采用抗生素、糖皮质激素进行抗感染治疗，必要时辅以祛痰药物促进痰液排出，改善呼吸困难症状[6]。但长时间或大剂量使用抗生素会使得患者肠道菌群发生变化，甚至破坏肠道菌群的平衡，造成患者出现恶心、呕吐、腹泻等不良反应，严重者会导致肠道无法吸收脂肪、糖类等营养物质，使患者营养不良的情况加重[7]。因此在使用抗生素等药物治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭患者的同时，也应该通过有效的治疗手段去改善患者肠道菌群比例失调的情况，促进肠道对营养物质的吸收，防止营养不良的发生。机体在虚弱状态下吸收外源性营养物质的能力较弱，肠外营养支持是将营养分子通过静脉输注直接输入人体血液，但由于谷氨酰胺不耐高温，肠外营养液中均缺少谷氨酰胺，营养素不足，而谷氨酰胺的主要作用是为肠道黏膜供应能量，所以长期肠外营养支持会对黏膜屏障造成损伤，使肠道内细菌进入全身血液循环[8]。

使用营养液对患者进行早期肠内营养支持治疗可以刺激消化道分泌激素，改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭患者的胃肠道功能，尤其是对于长期卧床的患者而言，早期肠内营养支持治疗能够促进胃肠蠕动，有利于促进肠道对营养物质的吸收[9]。本研究中，治疗后观察组患者血清TP、ALB、PAB水平均较对照组显著升高，提示早期肠内营养支持应用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭患者，可有效改善患者的营养水平。另外，尽早对慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭患者实施早期肠内营养支持治疗，还可以尽快纠正患者肠黏膜缺血情况，能够改善内脏血流，增强患者肠道与全身免疫功能。现有研究指出，非特异性免疫与获得性免疫与慢性阻塞性肺疾病的发生与加重有着密切的关系，早期肠内营养支持治疗可以及时补充能量与蛋白质，维护细胞的正常代谢以及器官的正常功能，可以在一定程度上减少细菌移位和致病菌、定植菌，改善人体负氮平衡[10]。对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者进行早期营养支持治疗，符合人体的生理机能与规律，通过早期摄入富含免疫增强物质的营养液，可以进一步调控慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者体内细胞因子的释放与产生，从而提高患者免疫功能[11]。本研究中，治疗后观察组患者CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值均较对照组显著升高，CD8+百分比显著低于对照组，说明早期肠内营养支持治疗能够更有效地改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭患者的免疫功能。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者肺部炎症较为严重，患者的咳嗽等症状与稳定期相比明显加重，同时伴有呼吸衰竭症状也使得患者全身内环境发生巨大的变化。慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者体内炎症因子持续高表达，会使患者的分解代谢加快，加重营养不良情况[12]。研究发现，全身内环境改变与肠道菌群环境变化有关，肠道内环境是人体重要的生物屏障，给予患者早期肠内营养支持治疗，通过营养液去调节肝脏的蛋白质合成与代谢，有利于维持患者肠道黏膜结构完整，防止肠道细菌移位。改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭患者肠道菌群比例失衡现状，可以减少炎症因子的分泌，减轻对机体的影响，从而改善患者机体内环境，利于患者的预后[13]。本研究中，治疗后观察组患者血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均较对照组显著降低，提示早期肠内营养支持辅助常规治疗能够更有效减轻患者体内炎症反应，改善患者预后。

NT-proBNP是当心肌细胞受到刺激后产生的产物，可准确反映患者的心肺循环负荷和衰竭情况；
VCO2与VO2是心肺功能运动试验的常用指标，而慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭患者病情发生时，会使机体内血液黏度、循环阻力增加，从而会加重心肺负担，导致VCO2、VO2升高[14]。对于慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭患者而言，在常规治疗的基础上应用早期肠内营养支持治疗能够保护患者胃肠功能，增加营养物质的供给，增强机体免疫功能，从而减少感染、呼吸衰竭相互影响的恶性循环，配合其他治疗以及功能锻炼能够为促进患者心肺功能恢复提供良好的条件，有效阻止患者病情恶化[15]。本研究中，治疗后观察组患者LVEF水平均显著高于对照组，NT-proBNP、VCO2及VO2水平均显著低于对照组，提示早期肠内营养支持应用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭患者，可有效促进患者心肺功能的改善，有助于病情的恢复。

综上，早期肠内营养支持治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭患者，能够提高患者营养水平，更有效地改善患者心肺功能与免疫功能，减轻机体炎症反应，有利于患者康复，值得临床推广。