中药外治法在痛风性关节炎康复治疗中疗效的系统评价

秦莉玲 李萍 梁军 吴晓刚

1. 兰州市西固区人民医院，甘肃 兰州 730060；
2. 汉川市人民医院，湖北 汉川 432000

痛风性关节炎（gouty arthritis，GA）是嘌呤代谢紊乱导致血尿酸增高、尿酸盐晶体沉积引起组织损伤的一种炎症性疾病。痛风以反复发作的急慢性关节炎、关节畸形和剧烈疼痛为临床特征，严重者出现痛风性肾病。目前我国痛风的发病率为1%～3%，已接近欧美发达国家水平［1］。西医治疗痛风主要通过口服非甾体抗炎药，而外用药物临床使用最多的是双氯芬酸二乙胺，主要成分是双氯芬酸钠，其水溶性可渗入皮肤，从而消肿止痛缓解炎症。中医治疗GA 以中药外治法为主，既减轻患者长期服药所致的副作用，同时对人体组织器官损害较少，是一种简便、易行、有效的治疗手段。虽然目前关于中药外治法治疗GA 的文献报道比较多，但大多数为经验用药，缺乏规范的试验设计及循证依据，难以被现代医学广泛认可。因此，本文探究中药外治法在GA 康复治疗中的循证依据，对其与双氯芬酸二乙胺对比治疗GA 的临床疗效及安全性展开Meta 分析，以期为临床用药提供参考，进一步促进中药外治对GA康复治疗的研究。

1.1 一般资料

1.1.1 纳入标准。①研究对象：临床确诊为GA，凡符合《1977 年美国风湿学会标准》［2］《中药新药治疗痛风性关节炎的临床研究指导原则》［3］《2004 年中华风湿病协会痛风性关节炎标准》［4］《原发性痛风性关节炎诊断和治疗指南》［5］《中医病证诊断疗效标准》［6］等均可纳入。患者年龄、性别、病情等不限。②为随机对照试验（RCT），无论其是否采用盲法，文献语言为中文或英文。③干预措施：试验组采用中药外治法治疗，对照组采用双氯芬酸二乙胺治疗。④结局指标：总有效率、愈显率、临床症状体征（关节疼痛评分；
关节压痛评分；
关节肿胀评分）、血沉、CRP、不良反应。

1.1.2 排除标准。①非随机对照试验；
②原始文献试验设计不严谨、统计方法不恰当、样本资料交代不清（不全）或同一人群资料的重复研究结果；
③缺乏较规范的疗效评价标准。

1.2 文献检索策略 检索CNKI、万方、VIP、PubMed、Embase 数据库，检索时间为2000 年1 月至2020 年12月，查找文献为中文及英文文献，采用主题词与自由词结合的方式，中文检索词包括“中药外治”“痛风性关节炎”“痛风”；
英文检索词包括“external therapy”“GA”“gouty arthritis”“gout”“traditional Chinese medicine”。

1.3 文献筛选及数据的提取 由两名专业评价员筛选符合标准的文献资料，并进行评价，对于存在分歧的文献经讨论后再决定。提取后的资料由第三方进行独立核对。Excel 提取并整理研究资料，资料包含：①第一作者、发表年份、基线水平、病例纳入数、诊断标准。②试验和对照措施的方法。③结局指标：总有效率、愈显率、临床症状体征（关节疼痛评分；
关节压痛评分；
关节肿胀评分）、血沉、CRP、不良反应。

1.4 文献的质量评价 根据Cochrane 手册推荐使用的改良Jadad 量表和偏倚风险评价标准评价纳入研究的方法学质量。由两名系统评价员对每一篇文献单独进行质量评价，任何不一致的评价都要通过第三方讨论达到意见一致。

1.5 统计学分析 采用RevMan5.3 软件对相关数据进行统计学分析。进行异质性检验时，若不存在异质性或异质性较小（P≥0.1，I2≤50%），则采用固定效应模型（Fixed）计算合并效应量；
若异质性较大（P＜0.1，I2＞50%），可进行亚组分析排除可能导致异质性的原因，如仅有统计学异质性则采用随机效应模型（Random）合并效应量，否则仅做描述性的系统评价。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2.1 符合标准的检索结果 依照上述检索方式，共检索出302 篇文章，按纳入标准及排除标准，最终共纳入19 篇研究文献，均为中文文献。共1230 例患者，其中试验组630 例，对照组600 例。见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征 纳入文献的基本特征见表1。经Jadad 改良法评分，文献质量评分均小于4 分，纳入文献质量不高。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 Meta 分析

2.3.1 总有效率。共有 15 篇文献［7，10-12，14-21，23-25］报道了两组患者的总有效率，共1030 例患者，其中试验组530例，对照组500 例。Meta 分析显示各研究间有统计学异质性（P＜0.00001，I2＝51%），采用随机效应模型合并分析，结果表明，试验组治疗GA 的总有效率高于对照组（RR＝1.16，95%CI（1.08，1.25），P＜0.05），说明中药外治法治疗GA 的总有效率高于双氯芬酸二乙胺。见图2。

图2 两组患者总有效率的比较

2.3.2 愈显率。15 篇文献［7，10-12，14-21，23-25］报道了愈显率，Meta 分析结果显示，试验组治疗GA 的愈显率高于对照组［RR＝1.66，95%CI（1.47,1.87）］，差异有统计学意义（P<0.05），说明中药外治法治疗GA 的愈显率优于双氯芬酸二乙胺。见图3。

图3 两组患者愈显率的Meta 分析森林图

2.3.3 临床症状体征。关节疼痛评分：共有5 篇文献［9-10，17-18，21］报道了治疗前后关节疼痛评分的变化，结果显示，在改善关节疼痛评分方面，两组比较差异有统计学意义［MD＝-0.54，95%CI（-0.96，-0.13），P＜0.05］，说明中药外治组在改善关节疼痛评分上优于对照组。关节压痛评分：共有 4 篇文献［9-10，21，25］报道了治疗前后关节压痛评分的变化，结果显示，在改善关节压痛评分方面，两组比较差异有统计学意义［MD＝-0.26，95%CI（-0.49，-0.04），P＜0.05］，说明中药外治组在改善关节压痛评分上优于对照组。关节肿胀评分：共有6 篇文献［9-10，17-18，21，25］报道了治疗前后关节肿胀评分的变化，结果显示，在改善关节肿胀评分方面，两组比较差异有统计学意义［MD＝-0.36，95%CI（-0.55，-0.17），P＜0.05］，说明中药外治组在改善关节肿胀评分上优于对照组。见图4。

图4 两组患者临床症状体征的Meta 分析森林图

2.3.4 血沉。10 篇［7-9，14-18，21-22］文献报道了血沉水平，Meta 分析结果显示，治疗后试验组患者的血沉水平对比对照组［MD＝-1.59，95%CI（-3.54,-0.36）］，差异无统计学意义（P＞0.05）。见图5。

图5 两组患者血沉的Meta 分析森林图

2.3.5 C 反应蛋白。7 篇文献［7-11，14-16，21］报道了 CRP，Meta 分析结果显示，试验组患者的CRP 水平对比对照组（MD＝4.56，95%CI（-8.31,17.44）），合并量与垂直线相交说明差异无统计学意义（P＞0.05）。见图6。

图6 两组患者C 反应蛋白的Meta 分析森林图

2.3.6 安全性分析（不良反应发生率）。共有 6篇［10-11，15，17，21-22］报道了不良反应。试验组出现 2 例不良反应，对照组出现11 例不良反应。Meta 分析显示，两组比较差异有统计学意义［RR＝0.22，95%CI（0.06，0.83），P＜0.05］，提示应用中药外治治疗GA 较使用双氯芬酸二乙胺的不良反应发生率低。见图7。

图7 两组患者不良反应发生率的Meta 分析森林图

中药外治法是中医治病的基本手段之一，具有方便简单、直达病所、起效迅速等优点，应用广泛，且不良反应少［26］。中药外治与内治一样，也是以中医整体观、辨证论治等理论为指导，结合现代技术和特殊的给药方式将药物施于皮肤、腧穴等部位，发挥其调理气血、疏通经络、清热解毒、活血化瘀、消肿利湿等作用［27］。从本研究纳入的文献统计，共出现药物82 味，所用处方最多18 味药物，最少3 味药物。排名前20 位的药物分别是大黄、黄柏、姜黄、苍术、陈皮、厚朴、天花粉、甘草、冰片、石膏、白芷、天南星、乳香、没药、防己、红花、桃仁、艾叶。其中具有清热解毒作用的中药9 味，活血化瘀作用的中药6 味，燥湿化痰中药4 味，消肿止痛中药4 味，说明中药外治法治疗GA 与清热利湿、活血化瘀、消肿止痛为基础的内治法治疗原则大致相同，正如清代吴师机所言“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药。所异者，法耳。”

本研究分析表明，中药外治治疗GA 在总有效率、愈显率及降低临床症状体征（关节疼痛评分；
关节压痛评分；
关节肿胀评分）方面，较双氯芬酸二乙胺有一定优势，且不良反应发生率较双氯芬酸二乙胺低；
但在降低血沉及CRP 方面，差异无统计学意义。说明中药外治法治疗GA 是一种安全有效的治疗方法，值得进一步研究推广。吴莹［28］等通过对中药治疗痛风性关节炎的疗效及不良反应的循证研究，结果表明中药外用疗法治疗痛风性关节炎较西药（以扶他林乳剂为代表）更佳，可见中医外治法对于迅速改善痛风急性发作时的关节红肿热痛局部症状非常有优势。本研究结果表明，中药外治治疗GA，可以有效抑制炎症，缓解痛风性关节炎症状。药物透皮吸收包括释放、穿透及吸收，在组织内通过血管或淋巴管进入体循环而发挥作用，具有药物直达病所，浓度高，作用强而持久的优点。在改善临床关节局部症状方面疗效显著，弥补了中医内治起效慢的不足，尤其适合脾胃及肝肾功能障碍等基础疾病复杂的患者，中药外治可减少胃肠刺激和药物对体内脏器的损伤，安全可靠、副作用小，丰富了治疗疾病的手段，提高了临床治疗效率。然而，由于本研究基于文献数据，仍存在一定局限性：①本次纳入文献多对盲法处理、分配隐藏、随访及脱失病例等描述不详或缺失，这可能与中医药相关RCT 缺乏相关安慰剂有关。②纳入文献没有统一的方剂，由于中医重视辨证论治及患者的个体治疗，说明中药外治在标准化及规范化方面的不足。③纳入试验疗程长短不一，没有关于随访相关情况的描述，这将难以判断药物的远期疗效。

综上所述，本研究表明，中药外治在GA 的康复治疗中有一定优势，能有效缓解关节炎症，适合临床推广使用。但该结论仍需进行更多高质量、严谨的双盲RCTs 加以验证及进一步研究，才能更好地支持中药外治在GA 康复治疗中的推广。