鼻内镜手术联合低温等离子射频消融术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的临床疗效及生活质量评价*

杨宇，余文兴，赵春蓉，谭浠，税磊

629000 四川 遂宁，遂宁市中心医院/重庆医科大学附属遂宁市中心医院/川北医学院附属遂宁医院 耳鼻咽喉科

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤（sinonasal inverted papilloma，SNIP）是头颈部最常见的起源于鼻腔鼻窦黏膜上皮源性良性肿瘤之一［1］，较为少见，约占全部鼻腔鼻窦肿瘤的0.5%～4.7%［2］。SNIP因其侵袭性生长、多发性、易恶变和高复发性等特点，一直为临床关注的热点［3-4］。鼻内镜下手术治疗已成为SNIP首选最有效的治疗方法，选择恰当的术式尽可能彻底的切除肿瘤，减少基底黏膜残留，是避免术后复发以及反复手术导致恶变的关键［5］。低温等离子射频消融术是一种新型的微创外科手术，近年来已在头颈部疾病的外科治疗中得到了广泛应用［6］。近5年来，我科对SNIP患者采取了内镜手术联合低温等离子射频消融术，现回顾性探讨鼻内镜手术联合低温等离子射频消融术治疗SNIP的临床效果、术后复发及术后生活质量改善情况，为SNIP治疗术式选择提供相关依据，现报告如下。

1.1 研究对象

连续纳入2016年1月至2020年12月遂宁市中心医院耳鼻喉科收治的73例SNIP患者作为研究对象。纳入标准：①具有不同程度的临床症状，且经CT和（或）MRI及鼻内镜检查明确为SNIP；
②年龄＞18岁，单侧发病；
③Krouse分级为T1～T3期，无恶变；
④术后随访时间＞1年；
⑤无手术禁忌证，临床资料完整、可评价。排除标准：①二次或多次手术者；
②鼻外翻性或嗜酸性细胞乳头状瘤；
③合并心、肝、肾功能不全或其他严重器质性疾病者。

按照不同手术方式以2016年1月至2018年6月接受单纯鼻内镜手术治疗的32例患者作为对照组，以2018年7月至2020年12月接受鼻内镜手术联合低温等离子射频消融术治疗的41例患者作为观察组。两组患者的年龄、疾病病程、性别、Krouse分级、病变部位等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组基线资料具有可比性（表1）。

表1 两组一般资料Table 1．General Data in Two Groups

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 对照组采取鼻内镜切除术：患者给予1.0%利多卡因浸润麻醉并配合1.0%卡因表面麻醉，术前充分收缩鼻腔，在鼻内镜直视下充分探查肿瘤组织的起源、位置、侵犯部位及范围，对鼻腔内肿瘤组织采用削刨器自肿瘤基底部起彻底清除肿瘤组织；
对较大的肿瘤组织先行电动切割器完成中鼻道、上颌窦口区、筛窦及鼻腔外侧壁位置的肿瘤切除，直至清除至鼻腔鼻窦正常组织，安全缘应为瘤周0.5～1.0 cm范围；
对于侵犯蝶窦、筛窦和上额窦的肿瘤组织，彻底清除后，还应对窦腔黏膜进行清除。术毕行鼻腔冲洗，用高分子膨胀海绵填塞术腔；
术后给予常规止血治疗2～3 d，预防感染性抗菌治疗3～7 d。

1.2.2 观察组 观察组在肿瘤组织切除、开放鼻窦后，采用低温等离子射频治疗仪（江苏邦士公司）以及一次性低温等离子刀头AC402，对肿瘤基底部及肿瘤浸润组织周围的正常组织进行射频消融；
同时在鼻内镜行肿瘤组织切除时，遇出血影响手术视野及肿瘤基底部的判断时，利用低温等离子刀头的止血功能行电凝止血，以保证术野清晰和肿瘤组织切除的彻底性。术后处置同对照组。

1.3 观察指标

1.3.1 手术相关指标 收集两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间及术后并发症等。

1.3.2 临床疗效 临床疗效分级包括显效、有效、无效3个等级［7］。显效：肿瘤组织完全清除，无临床症状、鼻腔通气正常，无脓性分泌物流出，并经鼻内镜及CT和（或）MRI检查显示窦口恢复良好；
有效：肿瘤组织基本清除，临床症状明显好转，但有少量脓性分泌物流出，鼻内镜及CT和（或）MRI检查显示窦腔部分黏膜轻微水肿或伴少量肉芽组织增生；
无效：肿瘤组织清除不彻底，临床症状无改善或加重，有较多脓性分泌物流出，鼻内镜及CT和（或）MRI检查显示窦口狭窄或闭锁或伴新生物生长。总有效率=（显效数+有效数）/总例数×100%。

1.3.3 生活质量 ①鼻腔鼻窦结局测试22条量表（Sinonasal Outcome Test-22，SNOT-22）［8-9］：SNOT-22由鼻部症状、外鼻症状、耳部及头面部症状、心理状况、睡眠状况5个维度22个条目构成，按照0-5分赋分，得分越高说明生活质量越差；
②术后疼痛视觉模拟评分量表（Visual Analogue Scale，VAS）［10］：VAS量表用于评估患者术后自觉疼痛症状，采用0～10分评分，VAS得分越高说明疼痛症状越严重。1.3.4 术后复发 随访记录术后1年内患者的复发情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0进行统计学分析，对服从正态分布或近似服从正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；
非正态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；
计数资料采用率/百分比/构成比［n（%）］表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05作为差异有统计学意义。

2.1 两组患者手术相关指标比较

观察组与对照组相比，术中出血量、住院时间均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；
而两组患者的手术时间、并发症发生率之间差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者手术相关指标比较Table 2．Operation Indexes in Two Groups

2.2 两组患者临床疗效比较

观察组的总有效率高于对照组（97.6%vs84.4%），差异有统计学意义（χ2=4.142，P=0.042）（表3）。

2.3 两组患者术后复发情况

两组T1期患者术后1年内均无复发病例，T2期和总体复发率之间，差异无统计学意义（均P＞0.05）；
观察组T3期患者术 后1年复发率明显低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05） （表4）。

表4 两组术后复发情况Table 4．Postoperative Recurrence in Two Groups

2.4 两组患者手术前后生活质量比较

组间比较：手术前两组患者的鼻腔鼻窦功能SNOT-22评分和VAS疼痛评分之间差异均无统计学意义（均P＞0.05）；
而手术后观察组患者的SNOT-22和VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

组内比较：对照组手术后VAS评分明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05），而SNOT-22评分在手术前后差异无统计学意义（P＞0.05）；
研究组在手术前后的SNOT-22和VAS评分之间差异均有统计学意义（均P＜0.05），均表现为手术后的评分降低（表5）。

表5 两组患者手术前后生活质量评分比较Table 5．Quality of life Scores in Two Groups before and after Operation

SNIP作为鼻内常见的良性肿瘤之一，病理上SNIP虽属良性，但其具有较强的局部侵袭性、易复发及多次手术后恶变风险增加等特点，因此，彻底清除肿瘤组织是SNIP治疗的核心和关键［11-12］。随着鼻内镜技术的进步与发展，SNIP鼻内镜治疗已由最初的治疗鼻腔内局限的早期病变，发展至现在对于侵犯蝶窦、筛窦、上额窦和额隐窝部位的肿瘤组织均可经鼻内镜下切除，逐步取代传统切除术，并已成为SNIP治疗的首选术式［13］。但对于细微、隐藏的病变，尤其是位于泪前隐窝、颧隐窝等解剖部位的肿瘤组织内镜下依然可能存在切除死角［14］。低温等离子射频消融术是通过在刀头产生低温等离子体，并利用高速运动的等离子动能打断肿瘤组织的分子键实现切割并分离细胞基底部，从而实现或达到肿瘤组织的完全切除［15］。同时有研究显示，低温等离子系统对术中出血中具有止血效果好、术后恢复时间快等优势，对改善患者术后生活质量有帮助［16］。

本研究发现，鼻内镜切除联合低温等离子射频消融患者的总有效率高于单纯鼻内镜切除患者（97.6%vs84.4%），与国内学者张罗［16］、冯钰［17］等的研究结论一致。鼻内镜切除联合低温等离子射频消融治疗患者的手术时间有所增加，但尚未显示有统计学意义，但术中出血量明显减少、平均住院时间也缩短了，术后并发症在两组间也并未显示有统计学差异。说明鼻内镜切除联合低温等离子射频消融治疗组除明显提升临床疗效外，在缩短住院时间，提高卫生经济学效益方面也有明显优势。本研究还发现，观察组患者的SNOT-22评分和VAS评分均低于对照组，提示联合治疗对SNIP患者术后的鼻腔鼻窦功能的影响较小、手术疼痛感也更低，这主要与低温等离子射频消融系统的工作原理有关，由于刀头低温等离子体的温度一般在40 ℃～70 ℃之间，对瘤周正常组织的损伤程度要更小，能够更好的保持鼻腔鼻窦功能和减小疼痛［18］。

由于SNIP侵袭性特点，其术后复发率可达5%～47%，绝大多数肿瘤复发发生在术后1年内［19］。对于T1和T2期的SNIP利用低温等离子刀可以完全做到肿瘤组织的整块切除。本研究中发现，鼻内镜切除联合低温等离子射频消融组患者T1无复发病例，T2期仅1例（4.8%）病例复发；
两组复发率比较发现，观察组T3期患者术后1年复发率明显低于对照组患者。单纯鼻内镜手术在处理肿瘤局限于鼻腔内的T1期病例时能够做到彻底的切除，但是对于肿瘤侵犯超出鼻腔，尤其是累及上颌窦内侧壁、筛窦等T3期病例时，很难做到彻底切除；
而低温等离子射频消融术则可以对基底部完全切除，术中还能保持视野清晰，可有效防治肿瘤复发［20］。

综上所述，采取鼻内镜手术联合低温等离子射频消融术治疗SNIP，临床疗效确切，具有术中出血量少、住院时间缩短、疼痛轻、术后生活质量恢复快、复发率低等优势，对于Krouse分期为T3期的SNIP患者采用鼻内镜手术联合低温等离子射频消融术复发率更低，值得临床推广应用。

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