脊柱术后医院感染特征及影响因素分析

张丹梅，袁 丽，朱 琪

（1.宁夏医科大学总医院院内感染科，银川 750004；
2.银川市第二人民医院，银川 750004）

随着现代医学技术的快速发展，脊柱手术具有种类较多、手术器械复杂、切口暴露深、手术时间长、创伤大、出血多等特点，术后发生医院感染的风险较高[1-2]。脊柱术后发生感染的影响因素涉及多个环节[3-4]，只有充分了解脊柱围手术期感染风险环节及其相关因素，尽早识别高危患者及早期诊断，才能为临床感染防控制订有效的防控措施，以降低术后感染的发生风险。

1.1 对象

选取2020年1月至2021年12月在宁夏医科大学总医院心脑血管病医院行脊柱手术的599 例患者为研究对象，病例组为术后发生医院感染患者，对照组为未发生医院感染患者。排除标准：1）入院前患者已发生社区感染；
2）手术前患者已发生感染；
3）既往有脊柱感染疾病史；
4）患有自身免疫系统疾病；
5）病历资料不完整。

1.2 方法

1.2.1 影响因素收集 围手术期是指确定从这次手术相关的治疗开始，到与这次手术相关的治疗结束的一段时间，包括术前、术中、术后3 个阶段。本研究收集了患者术前、术中及术后共计25项临床指标，主要包括：1）术前：性别、年龄、基础疾病史（合并糖尿病、高血压及心肺功能不全等）、体质量指数（BMI）、术前低蛋白（血浆清蛋白＜35 g·L-1）、术前住院时间；
2）术中：手术类型、手术台次、预防性抗菌药物使用、美国麻醉医师协会（ASA）分级、手术风险分级（NNIS）、手术方式、切口类型、手术时间、手术节段、出血量、是否输血、是否使用骨水泥、植骨方式、是否使用内固定、是否使用明胶海绵、脑脊液漏；
3）术后：是否留置引流管及留置时间、术后低蛋白（术后48 h 内血浆清蛋白＜35 g·L-1）、感染前是否转入ICU。

1.2.2 相关指标定义及诊断标准 1）ASA 分级标准：根据患者的全身情况、重要脏器的功能来综合分析、全面评估对麻醉手术耐受力的一种统一标准，《现代麻醉学》中ASA 健康状况评估分级标准共分为六级[5]，见表1。2）NNIS 分级标准：国际医疗质量体系中按照美国CDC 医院感染监测手册中的NNIS 进行评分[6]，计算依据手术切口清洁程度、麻醉ASA 分级、手术持续时间3个因素综合评定。NNIS 分级标准将手术分为4级，即NNIS 0 级、NNIS 1 级、NNIS 2 级、NNIS 3级。3）脊柱术后医院感染诊断标准：根据《医院感染诊断标准（试行）》（2001 版）[7]，以脊柱手术日期为节点，脊柱手术住院患者在住院期间发生的感染和在医院内获得但在出院后发生的感染。

表1 ASA 健康状况评估分级

1.2.3 病原菌标本送检和培养方法 严格按照标本采集要求对术后感染患者的痰液、血液、伤口分泌物、引流液、尿液等标本进行收集，并使用VITEK-32 全自动细菌鉴定药敏分析仪（法国生物梅里埃公司）进行病原菌培养鉴定，培养方法按照分析仪使用说明书要求执行，菌株鉴定方法均严格按照《全国临床检验操作规程》[8]的标准进行。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析。计量资料和计数资料组间比较分别采用t 检验和χ2检验。将单因素分析中有统计学意义的变量纳入Logistic 回归模型进行影响因素分析。P≤0.05 为差异有统计学意义。

2.1 脊柱术后医院感染情况

599 例手术患者发生术后医院感染者39 例，医院感染发生率为6.51%。39 例感染患者中发生41 例次不同部位感染，其中肺部感染14 例占34.15%，手术部位感染13 例占31.71%，菌血症2 例占4.88%，见表2。

表2 脊柱术后医院感染情况

2.2 脊柱术后感染标本送检及病原菌构成情况

发生医院感染的患者中有38 例进行了标本病原学送检，送检率为97.44%；
共采集标本116份，其中培养出病原菌10 株，标本阳性检出率为8.62%；
其中革兰氏阳性菌6 株，占60.00%，革兰氏阴性菌4 株，占40.00%；
金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和大肠埃希菌为主要病原菌，见表3。

表3 脊柱术后医院感染病原菌构成情况

2.3 脊柱术后医院感染患者术前相关因素分析

两组患者不同年龄、性别、合并基础疾病、BMI、术前住院时间的脊柱手术后医院感染发病率差异均无统计学意义（P 均＞0.05）；
术前低蛋白者脊柱手术后医院感染发病率较高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 脊柱术后医院感染患者术前相关因素分析

2.4 脊柱术后医院感染的术中相关因素分析

两组患者在手术类型、预防性抗菌药物使用、输血、骨水泥使用、异体植骨的脊柱手术后医院感染发病率差异均无统计学意义（P 均＞0.05）。连台手术、ASA 分级≥2 级、NNIS 分级≥1 分、椎间融合/减压术、切开手术、手术节段≥3 节、出血量≥300 mL、使用内固定、使用明胶海绵、脑脊液漏的患者脊柱手术后医院感染发病率较高（P均＜0.05），见表5。

表5 脊柱术后医院感染患者术中相关因素分析（例）

2.5 脊柱术后医院感染的术后相关因素分析

两组患者在感染前转入ICU 的脊柱手术后医院感染发病率差异无统计学意义（P＞0.05）。术后低蛋白、引流管留置时间≥3 d 的患者脊柱手术后医院感染发病率较高（P 均＜0.05），见表6。

表6 脊柱术后医院感染患者的术后相关因素分析（例）

2.6 脊柱术后医院感染的Logistic 多因素回归分析

将单因素分析中有统计学意义的变量纳入Logistic 回归模型分析，研究结果显示：术前低蛋白、手术风险分级≥1 分、脑脊液漏是脊柱术后发生医院感染的独立危险因素（P 均＜0.05），见表7。

表7 脊柱术后医院感染的Logistic 多因素回归分析

本研究结果表明，脊柱术后医院感染主要以肺部和手术部位感染为主，这与多数研究[9-10]结果一致，考虑原因为脊柱手术患者在术后需要长时间卧床，肺底部长期处于坠积性改变状态，易发生充血、水肿，且呼吸道清除功能减弱，导致呼吸道分泌物难以咳出，蓄积淤堵在肺部而引发肺部感染。同时，脊柱手术持续时间长，多数患者要使用各类内固定、明胶海绵等内置材料，一定程度上也会增加术后手术部位感染风险。同时，本研究结果提示器官腔隙感染为手术部位感染的主要感染方式（84.62%），且通过持续监测发现一旦发生器官腔隙感染，就会严重影响患者手术治疗效果及预后恢复，增加住院费用及患者经济负担。缪晓亮等[11]研究显示，切口脑脊液漏及其腔隙感染是目前脊柱术后最严重的并发症，这与本研究结果一致，因此在脊柱围手术期感染监测中应重点加强器官腔隙感染的防控干预。

革兰氏阳性菌为脊柱术后发生感染的主要病原菌，其次为革兰氏阴性菌，这与魏燕等[12]研究结果有所不同，可能与本次病原学标本的阳性检出率较低（8.62%）造成结果偏移有关。本研究结果显示，金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和大肠埃希菌为主要致病菌，这与王丽丽[13]、胡袒等[14]研究结果一致，上述三种病原菌为医院环境中常见条件致病菌，且金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌又是人体皮肤表面的主要定植菌，提示脊柱手术医院感染的预防措施中应严格落实环境清洁消毒，切实落实手卫生和无菌操作，并做好患者术前皮肤清洁消毒，减少医护人员或患者皮肤定植菌通过切口暴露途径进入人体引起术后手术部位感染。

本研究通过对脊柱手术住院患者术前、术中及术后共计25 项临床指标进行单因素分析，初步筛选出14 项术后医院感染相关影响因素，又通过Logistic 多因素回归分析最终确定术前低蛋白、手术风险分级≥1 分、脑脊液漏是脊柱术后发生医院感染的独立危险因素，且提示手术相关因素是医院感染发生的主要原因。本研究结果显示，术前低蛋白（血浆清蛋白＜35 g·L-1）患者脊柱术后发生医院感染风险是非术前低蛋白患者的3.978 倍。Schoenfeld 等[15]的研究结果表明，术前血清白蛋白＜35 g·L-1会增加脊柱手术后并发症、手术部位感染、血栓栓塞性疾病甚至死亡的风险。因此，本研究结果提示，预防控制策略中应保证患者在住院期间的营养状态，提高机体免疫力，降低因患者自身因素而引起的感染风险隐患。本研究结果显示，NNIS 评分≥1 分患者脊柱术后发生医院感染风险是NNIS 评分＜1 分患者的1.316 倍，这与余双奇[16]关于NNIS 评分≥1分患者脊柱术后发生SSI 风险是NNIS 评分=0 分患者的2.36 倍的Meta 分析中研究结果一致。NNIS 评分标准中手术切口清洁程度、麻醉ASA分级及手术持续时间是其关键影响因素，前两者与患者自身病情及其严重程度有关，因此应采取加强外科医生技能培训、尽量缩短手术时间的预防控制策略来降低感染的发生风险。本研究结果表明，脑脊液漏是脊柱术后医院感染的独立危险因素，一般手术操作过程中如果发生硬脊膜损伤，很可能引起术中或术后脑脊液漏，造成术后切口愈合不良、颅内感染等严重并发症。王自强等[17]研究显示，术后脑脊液漏如果处理不当，可能造成一系列不良后果，近期并发症包括刀口愈合不良和刀口处感染，严重者造成逆行感染从而危及生命，这与本研究结果相同。提示临床医生应充分了解脑脊液漏并发症产生的不良影响，对于术前评估手术风险较高的高危患者，充分做好术前准备，术中严格规范手术操作，以减少因操作不当导致脑脊液漏而增加医院感染的风险。

综上所述，脊柱术后医院感染以肺部和手术部位感染为主，革兰氏阳性菌为主要病原菌类型，脊柱术后医院感染危险因素较多且存在交互作用。因此，手术医生应早期识别高危患者，采取围手术期管理模式，联合术前加强患者自身营养、充分做好术前准备和评估、术中严格规范各项手术操作以及术后加强护理等综合防控措施，进而降低脊柱术后医院感染发生率。同时，应提高病原菌阳性检出率及药敏试验准确性，从病原学和抗菌药物使用角度进一步探讨术后感染特征，为临床感染防控提供更精准的防控策略。