低三碘甲状腺原氨酸水平同急性冠脉综合征患者的关系及预后研究*

丁延龄，李爱莲，梁伦昌，陈伟泉，梁鉴文，谭其平

（广东省罗定市人民医院 心内科，广东 云浮 527200）

甲状腺激素包括三碘甲状腺原氨酸（T3）和甲状腺素（T4），是人体重要的激素，与心血管系统密切相关［1］。甲状腺激素可增强心肌收缩力，提高心肌兴奋性及加快心率，降低外周血管阻力等生理作用。急性冠脉综合征（ACS）是心血管疾病当中的急危重症，临床上包括不稳定型心绞痛（UA）、急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。急性冠脉病变引起急性缺血一方面引发心肌缺血、损伤、坏死、心功能受损及血流动力学改变，另一方面也引起机体的应激、炎症反应以及级联的内分泌系统变化，可导致T3 水平下降。研究发现［2-3］，ACS 患者常伴有甲状腺激素异常，最常表现为血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）降低，血清总甲状腺素（TT4）和血清游离甲状腺素（FT4）正常（有时可稍下降或稍升高），而反三碘甲状腺原氨酸（rT3）增加，促甲状腺激素（TSH）正常且无甲状腺功能减退的临床表现，临床上将其定义为低T3 综合征或正常甲状腺机能病态综合征。既往研究发现重症心脏疾病伴随低T3 综合征是机体的一种保护性机制，然而最新研究报道显示急性心肌梗死合并低T3 综合征住院期间心源性死亡率明显升高［4-5］，冠心病、心力衰竭患者合并低T3 综合征提示预后不良［6-7］。本研究进一步探讨低T3 水平同ACS 患者的关系，并通过长期随访观察低T3 水平对ACS 患者主要心脏不良事件的预测价值，为ACS 合并低T3 综合征患者的临床救治提供依据。

1.1 一般资料

收集2019 年6 月至2020 年6 月在罗定市人民医院心内科住院治疗的340 例ACS 患者（包括STEMI、NSTEMI 和UA 患者）的基本资料，根据是否合并低T3 综合征分为低T3 组（n=77）和甲状腺功能正常组即甲功正常组（n=263）。所有患者都在手术前签署知情同意书，并行冠脉造影术及支架植入术。

诊断标准：STEMI 患者符合急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）［8］、UA 和NSTEMI 患者符合非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）［9］；
正常甲状腺机能病态综合征或低T3 综合征诊断参照实用内科学诊断标准［10］；
心肌梗死溶栓（TIMI）危险评分包括STEMI评分和UA/NSTEMI 评分，STEMI 评分范围为0～14分，变量：①年龄65～74 岁/＞75 岁，2/3 分；
②收缩压＜100 mmHg，3 分；
③心率＞100 次/分，2 分；
④Killip 分级Ⅱ～Ⅳ级，2 分；
⑤前壁心肌梗死或左束支传导阻滞，1 分；
⑥糖尿病、高血压或心绞痛，1 分；
⑦体质量＜67 kg，1 分；
⑧发病至治疗时间＞4 h，1 分。UA/NSTEMI 评分范围为0～7 分，变量：①年龄＞65 岁；
②3 个或3 个以上冠心病危险因素（冠心病家族史、高血压、高胆固醇血症、糖尿病或吸烟）；
③冠脉造影显示冠脉堵塞≥50%；
④七天内应用阿司匹林；
⑤24 小时内≥两次静息心绞痛发作；
⑥心电图的ST 段改变＞0.05 mV；
⑦心脏损伤标志物水平升高（cTnI 或cTnT）；
每个变量计算1 分。TIMI 危险评分：STEMI 评分总分14 分，0～3 分低危，4～6 分中危，7～14 分高危；
UA/NSTEMI 评分总分7 分，0～2 分低危，3～4 分中危，5～7 分高危。

排除标准：①既往有甲状腺疾病病史，如甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、甲状腺肿瘤等；
②急性脑血管意外、急性胰腺炎、慢性胆囊炎、尿毒症、严重阻塞性肺气肿、慢性心力衰竭、心肌病、肝硬化腹水、恶性肿瘤等可引起甲状腺激素改变的急、慢性疾病；
③近1 月内服用影响甲状腺功能的药物，如：甲状腺素、碘剂、胺碘酮、糖皮质激素等；
④近3 个月内有重大创伤或手术治疗。

1.2 研究方法

本研究为回顾性研究，收集纳入研究者的年龄、性别、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史、脑卒中病史、冠脉血管病变支数、植入支架数、心电图、心脏彩超等临床资料。所有患者入院后24 内均抽取空腹血样检测甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白A、载脂蛋白B、血糖、尿素氮、肌酐、尿素、心肌酶谱、心肌肌钙蛋白（cTnI）等生化指标。次日清晨抽血检测甲状腺功能、脑钠肽（BNP）。采用化学发光法检测甲状腺功能，包括FT3、TT3、FT4、TT4、TSH。正常参考范围：TSH 为0.55～4.78 mIU/L，TT3 为0.92～2.79 nmol/L，TT4 为58.1～140.6 nmol/L，FT3 为3.5～6.5 pmol/L，FT4 为11.5～22.7 pmol/L。对患者进行1 年随访，主要通过门诊、电话及住院随访，记录1 年当中主要心脏不良事件包括心源性死亡、再次心肌梗死、非计划内的心脏血运重建或再次靶血管血运重建和新发心力衰竭。

1.3 统计学方法

应用SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用t检验；
计数资料以百分率（%）表示，比较采用χ2检验；
FT3 水平对主要的心脏不良事件的预测价值采用绘制受试者工作特征（ROC）曲线计算曲线下面积的方法；
使用Kaplan-Meier 生存曲线比较甲功正常组和低T3 组患者无主要的心脏不良事件累积生存率。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2.1 两组患者临床资料比较

两组患者临床资料比较，年龄、性别、吸烟、糖尿病病史、甘油三酯、低密度脂蛋白、BNP、TT3、FT3、cTnI 峰值、LVEF 及三支血管病变差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

2.2 两组STEMI、NSTEMI、UA 患者FT3 值情况比较

从表2 结果可看出，低T3 组STEMI、NSTEMI、UA 患者分别与甲功正常组比较FT3 值都明显下降，差异有统计学意义（P=0.000；
P=0.000；
P=0.004）。低T3 组STEMI 患者FT3 值低于NSTEMI 患者、UA 患者，STEMI 患者FT3 水平下降更明显，差异有统计学意义（P=0.000；
P=0.000）。

表2 两组STEMI、NSTEMI、UA 患者FT3 值变化的比较（）

表2 两组STEMI、NSTEMI、UA 患者FT3 值变化的比较（）

2.3 两组不同TIMI 危险评分等级FT3 值比较

从表3 结果可看出，低T3 组各项TIMI 危险评分等级FT3 值低于甲功正常组，差异有统计学意义（P=0.000；
P=0.000；
P=0.002）；
低T3 组TIMI 危险评分高危患者FT3 值明显低于中、低危患者，差异有统计学意义（P=0.002；
P=0.000）。

表3 两组不同TIMI 危险评分等级FT3 值比较（）

表3 两组不同TIMI 危险评分等级FT3 值比较（）

2.4 低FT3 水平对ACS 患者术后1 年主要心脏不良事件的预测价值

本研究ROC 曲线下的面积是0.843，标准误=0.035，95%的置信区间是（0.775～0.912），不包含0.5，表明FT3 水平对术后1 年内发生主要的心脏不良事件的影响是明确的，即FT3 水平越低，1 年内发生主要的心脏不良事件可能性越大，风险越高。见图1。

图1 低FT3 水平对ACS 患者术后1 年主要心脏不良事件的预测价值

2.5 两组患者的生存分析

使用Kaplan-Meier 生存曲线，比较采用Logrank 检验，得出低T3 组ACS 患者术后1 年无主要的心脏不良事件累积生存率明显低于甲状腺功能正常组，差异有统计学意义。见图2。

图2 低FT3 组与正常组无发生主要心血管事件生存率Kaplan-Meier 曲线

目前ACS 患者当中低T3 综合征发生率尚不明确，研究报道各不相同。本研究显示低T3 综合征在ACS 患者当中发生率为22.6%（77/340）。LAZZERI 等［11］研究641 例急性ST 段抬高型心肌梗死患者中低T3 综合征发生率为18.6%。WANG等［12］报道急性心肌梗死患者中低T3 综合征的发生率为18.9%。ABDULAZIZ 等［13］研究发现低T3综合征在400 例急性冠脉综合征患者中占10.2%。本研究低T3 综合征发生率偏高考虑同患者年龄偏大和病情有关。YUN 等［14］的研究发现急性心肌梗死患者中甲状腺激素水平与年龄呈负相关。本研究显示低T3 组STEMI 患者FT3 水平比NSTEMI、UA 患者更低，可能考虑FT3 水平下降程度同心肌缺血程度密切相关。本研究提示，低T3 组TIMI危险等级高危患者FT3 值明显低于甲功能正常组，差异具有统计学意义。ACS 患者TIMI 危险评分等级高危多提示冠脉病变严重，存在多支病变，心肌缺血缺氧严重，血流动力学不稳定，此时患者全身应激反应强烈，容易造成T3 及FT3 合成下降。FT3 水平下降可能同ACS 患者心脏及外周组织缺血缺氧，儿茶酚胺大量释放及生成大量的炎症因子和糖皮质激素导致Ⅰ型5′-脱碘酶活性受到抑制或含量下降，T4 向T3 转化减少，进而活性甲状腺激素生成减少，此时Ⅲ型5′-脱碘酶活性增强，造成rT3 水平合成增多；
同时在应激状态下，炎症因子等物质通过不同途径作用于下丘脑-垂体-甲状腺轴，进一步造成甲状腺激素下降。ABOZENAH 等［15］研究报道急性心肌梗死患者中FT3水平同白介素-6 呈负相关，提示IL-6 参与的炎症反应可能与低T3 综合征的病理过程有关。

本研究结果表明，ACS 合并低T3 综合征患者术后随访1 年期间主要心脏不良事件发生率为48.1%（37/77），主要的心脏不良事件包括心源性死亡、再次心肌梗死、非计划内的心脏血运重建或再次靶血管血运重建和新发心力衰竭，最主要以新发的心力衰竭为主，且低T3 组1 年无主要心脏不良事件累积生存率明显低于甲功正常组，提示ACS 合并低T3 综合征患者预后不良，对ACS患者预后判断具有参考价值，同CHEN YY 等［16］研究结果一致。ACS 合并低T3 综合征患者出现较高的主要的心脏不良事件，可能同患者本身心肌缺血严重、心肌坏死面积大有关，还同甲状腺激素对心血管和心肌保护作用有关。当甲状腺激素下降，特别是FT3 下降，一方面会导致内皮细胞对一氧化氮的获取减少，影响到内皮功能，同时FT3 具有新生血管增生的作用，从而促进冠状动脉侧支循环的建立，改善心肌缺血缺氧，增强心肌收缩力；
另一方面甲状腺在心肌缺血再灌注损伤当中发挥重要作用，它通过蛋白激酶C 途径［17］、热休克蛋白途径［18］等多种信号传导通路启动心肌细胞在缺血再灌注损伤中的保护作用，所以ACS合并低T3 综合征患者PCI 术后出现心肌缺血再灌注损伤更加严重，导致主要的心脏不良事件发生率明显增加。

本研究显示，ACS 合并低T3 综合征患者主要的心脏不良事件发生率高，低FT3 提示急性冠脉综合征患者预后不良，但本研究为回顾性研究，且样本量较少，随访时间短，有可能存在偏倚，还需进行前瞻性研究及扩大样本量及延长随访时间等进一步研究明确。