胃食管反流病继发食管狭窄内镜下球囊扩张穿孔1例

段凤祥,王威

胃食管反流病(GERD)是一种由胃十二指肠内容物反流入食管引起不适症状症状和(或)并发症的疾病[1]。GERD是临床常见病，全球的患病率约为13.3%，亚洲地区患病率约为5%[2]。但由GERD继发的食管狭窄临床上较为罕见。我院1例患者以“反酸、烧心、进食哽咽感”就诊，行内镜下球囊扩张术后并发纵膈穿孔，经对症治疗病情平稳后出院，现报道如下。

患者男，55岁，主因“反酸、烧心4年，进食哽咽感半年”于2020年11月3日就诊入院。患者2016年11月因反酸、烧心就诊于我院门诊，查电子胃镜诊断为食管炎(LA-B)(图A)、食管裂孔疝。2018年4月复查电子胃镜示齿状线上见3条黏膜破损糜烂覆白苔，部分融合，翻转内镜可见疝囊，诊断为食管炎(LA-C)(图B)、食管裂孔疝。2020年4月出现反酸、烧心加重，伴进食胸骨后哽咽感，呈渐进性加重，仅可进食流质。患者既往高血压病史半年。吸烟史30余年，30支/d；
饮酒史30余年，160 g/d。2020年11月3因反酸、烧心明显加重，伴进食困难入院，入院后查胃镜示距门齿38 cm见一直径约0.5 cm片状溃疡，覆白苔，管腔狭窄，直径约0.3 cm，内镜不能通过(图C)。上消化道造影示食管下段可见局限性狭窄，管壁僵硬，舒张功能减弱，部分时相可见小斑点状龛影，钡剂通过受阻，变换体位后可缓慢通过，食管裂孔增宽，贲门黏膜上移(图D-1、图D-2)。诊断为食管狭窄、食管溃疡。于2020年11月4日行食管狭窄内镜下球囊扩张术，术中进镜38 cm可见食管狭窄，管腔直径约0.3 cm，置导丝通过狭窄部位，沿导丝置入球囊扩张导管(规格型号：JHY-BD-30-80-90-A，球囊直径20 mm)于狭窄部，应用手持式球囊压力泵(规格型号：JHY-IF-60)缓慢注入生理盐水, 使球囊膨胀，以2～3 atm压力持续扩张3 min，观察食管黏膜损伤、渗血、减压撤出球囊导管，观察狭窄端直径约1.5 cm(图E-1、图E-2、图E-3)。术后禁食水5 h，患者于当晚21:00出现发热，Tmax38 ℃，无胸闷、憋气，查体无捻发音。查血常规示：WBC 13.18×109/L、NE 10.78×109、NE% 81.7%。查胸部CT平扫示右侧少量气胸、纵膈积气，食管裂孔增宽，食管下段管壁增厚并周围结构紊乱，膈下少量积气(图F-1、图F-2)。考虑食管狭窄球囊扩张术导致食管撕裂、穿孔、纵膈气肿，并发感染，予美罗培南等抗生素抗感染治疗，禁食水，肠外营养支持、抑酸保护胃黏膜等治疗。抗感染治疗48 h后体温恢复正常，无发热、无胸闷憋气及胸痛；
术后第8天可进食少量流质，偶有反酸、烧心；
术后第12天病情好转，进食基本正常后出院。出院后随访4周，病情稳定，可进食半流质及固体食物。

GERD在临床较为常见，各种原因引起的食管下括约肌(LES)功能障碍或一过性松弛，食管胃交界部(LES)存在食管裂孔疝，长期吸烟、喝酒导致食管黏膜抵御反流物损伤的屏障功能降低[4]，是GERD重要的发病机制。反流发生后，食管蠕动异常致使残留于食管的胃酸、胃蛋白酶增多，唾液分泌减少导致中和残余胃酸的碳酸氢盐不足，酸清除时间延长。胃酸、胃蛋白酶等引起食管黏膜上皮坏死、炎症细胞浸润、黏膜糜烂及溃疡形成，成纤维细胞分裂增生，食管纤维组织增生，严重的食管炎症最终导致食管瘢痕狭窄[5]。除GERD外，系统性硬化病和胶原性食管病、感染性食管炎、腐蚀性食管炎、念珠菌食管炎、结核、肿瘤、放射线暴露、食管-贲门术后吻合口、瘢痕体质等，均可能导致食管狭窄[6-7]。根据病史和临床症状、黏膜活检、内镜下特征性表现等，可与GERD导致的食管狭窄进行鉴别。

本例患者吸烟史、饮酒史30余年，食管炎病史4年余，且呈进行性加重，由轻度食管炎演变为中度食管炎，最后发展成重度食管炎，长期炎症刺激，纤维组织增生，瘢痕形成，最终导致食管狭窄。目前，良性食管狭窄在临床上多采用内镜治疗联合药物治疗，内镜下扩张治疗是良性食管狭窄的一线治疗方法[8-9]，球囊扩张虽然比较安全，但仍难以避免穿孔的发生[10]。本例患者经内镜下球囊扩张后并发食管穿孔，考虑因短时间内将球囊扩张压力升得过高，且食管狭窄部位存在溃疡，管壁较为薄弱，导致发生穿孔。所以，在球囊扩张过程中应阶梯式递增球囊压力，首先将压力值控制在1 atm左右，然后逐渐升高到2 atm，同时密切观察患者反应，若出现胸痛、憋气等症状应立即停止扩张。穿孔后须禁食水，胃肠减压，营养支持，系统性抗感染治疗，行胸CT平扫判断纵膈有无游离气体及液体渗出，发生张力性气胸时行胸腔闭式引流，同时请心胸外科协助诊疗[11]。内镜下球囊扩张术并发食管穿孔较罕见，须及时诊断[12]，在无明显胸腔和纵膈感染的情况下可以密切观察行保守治疗，如果有明显感染的症状和体征时，必须早期积极手术治疗[13]。

综上所述，食管炎合并食管狭窄一旦确诊，应首选内镜联合药物治疗治疗，对反复扩张效果不佳[14]或怀疑恶变时选择外科治疗。值得提醒的是内镜下球囊扩张时应根据食管狭窄长度及黏膜病变程度确定扩张压力值和扩张时间，应注意阶梯式递增球囊压力，不可一次性将压力升得过高，最大压力不超过3 atm，同时每次扩张时间不超过3 min，扩张次数不宜超过3次，每次扩张增加的直径小于3 mm[15]，间歇、多次扩张更安全且对吞咽困难程度改善更明显[16]，如此才能提高球囊扩张疗效，同时避免食管穿孔等严重并发症的发生。