EGFR-TKIs一线治疗EGFR复合突变非小细胞肺癌的疗效及耐药分析

管旭辉，林晓程，杨衿记

510006 广州，华南理工大学医学院1；
510080 广州，广东省人民医院肿瘤医院肺内一科，广东省医学科学院2；
510080 广州，广东省心血管病研究所3

肺癌是世界上病死率最高、发病率位居第二位的恶性肿瘤[1]，按照病理类型可分为非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC，85%)和小细胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC，15%)[2]。随着EGFR、ALK等驱动基因的发现，靶向治疗成为了晚期非小细胞肺癌的治疗策略之一。EGFR19号外显子的非移码缺失和21号外显子L858R点突变作为最常见的靶向治疗靶点，占比为85%～90%[3-4]。除EGFR常见突变外，3%～25%的EGFR突变患者携带罕见突变，并多以复合突变的形式存在[5-7]。既往有研究提示部分具有EGFR罕见突变类型患者可以从表皮生长因子酪氨酸激酶抑制剂(epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor,EGFR-TKI)中获益[6]，对于EGFR复合突变非小细胞肺癌患者，阿法替尼似乎有更好的疗效[8-9]，但EGFR复合突变的研究多集中于临床个案报道。此类患者群体的治疗策略选择仍需探索，且对于EGFR复合同一外显子突变患者，一线EGFR-TKIs治疗后的耐药情况和机制也尚未被阐明。

对此，本研究回顾性分析了EGFR复合同一外显子突变非小细胞肺癌患者一线使用EGFR-TKIs的临床疗效情况。并基于二代测序(next generation sequencing，NGS)技术，通过分析其基线和一线耐药后基因突变谱特点对其耐药机制进行初步探索。

1.1 研究对象与病例数据获取

本研究选取2010年1月至2019年4月于广东省肺癌研究所确诊的EGFR复合同一外显子突变非小细胞肺癌患者22例，分析其临床和病理特征，包括年龄、性别、吸烟史、诊断时的分期和病理类型等。末次随访时间为2022年6月1日，所有病例的临床信息来自广东省肺癌研究所电子病历系统。EGFR复合同一外显子突变定义为在同一组织或血液标本中检测到2种或以上不同的同一外显子EGFR突变位点共存。临床分期是以美国癌症联合委员会第八版的分期进行定义。所有患者的病理诊断经广东省人民医院病理科的组织病理学和免疫组化(immunohistochemistry, IHC)证实，结果由两位专门病理学家独立解释。本研究经广东省人民医院伦理委员会批准(No.GDREC2019217H)。

1.2 NGS检测

采用目标区域探针捕获技术和基于illumina测序平台的二代高通量测序技术对样本进行检测，覆盖目标基因捕获外显子及+/-20bp范围内的单核苷酸变异(single nucleotide variants，SNP)、短片段插入(insertion mutation)或缺失变异(deletion mutation，del)、基因拷贝数变异(copy number variation，CNV)及断点发生在产品捕获范围内的基因重排(rearrangement/fusion)。

1.3 靶向治疗疗效评价

具体根据实体肿瘤(RECIST)1.1版进行疗效评价。接受靶向药物治疗的患者最初每 4 周通过常规CT扫描进行评估，根据RECIST1.1版本进行疗效评价，疗效评价分为4个级别：疾病进展(progression disease，PD)、疾病稳定(stable disease，SD)、部分缓解(partial response，PR)和完全缓解(complete response，CR)。如果患者的病情没有进展，则将评估的持续时间调整为每2个月一次。无进展生存期(progression-free survival，PFS)的定义是从靶向治疗的开始到肿瘤进展的日期或最后一次随访。

1.4 数据分析

本研究应用SPSS 26.0软件和GraphPad Prism 9软件进行统计分析，采用Kaplan-Meier方法构建每个亚组的PFS曲线，并应用Log-rank检验分析曲线之间的差异。本研究分别应用极分析系统(Agile Genome Medicine Analysis System，AGILE)和GraphPad Prism 9软件构建基因突变图谱和PFS疗效图，P<0.05表示差异具有统计学意义。

表1 22例患者临床和病理特征

2.1 患者临床特征

22例患者的中位年龄为56(40，82)岁，病理类型多为肺腺癌，临床分期为ⅢB～ⅣB期。15例患者为EGFR21号外显子复合突变，6例为EGFR 18号外显子复合突变，而EGFR19号外显子复合突变仅为1例。在一线治疗中有1例患者接受第一代ALK-TKI治疗，有3例患者接受化疗，有2例患者接受第三代EGFR-TKI治疗，其余患者均接受第一代/第二代EGFR-TKI治疗(表1)。

2.2 一线应用EGFR-TKIs生存获益情况

全组患者接受一线EGFR-TKIs治疗的中位无进展生存期(median progression-free survival，mPFS)为9.9个月，但即使是同种同一外显子复合突变的患者接受一线第一代/第二代TKIs的PFS也存在较大差异(图1)。

棕色为EGFR 19号外显子复合突变类型；
蓝色为EGFR 21号外显子复合突变类型；
粉色为EGFR 18号外显子复合突变类型

A：EGFR exon21复合突变与EGFR exon18复合突变一线应用EGFR-TKIs疗效对比；
B：一线应用第一代与第二代EGFR-TKIs疗效对比

A：8例患者基线基因突变谱 从左至右依次为患者P1至P8；
B：8例患者突变基因碱基变换类型 Ti为碱基的转换(同类核苷酸之间的变异)，包括C<->T，A<->G ；
Tv为碱基的颠换(不同类核苷酸之间的变异)，包括C<->A，T<->G，C<->G，T<->A

其中，21号外显子复合突变组的mPFS为9.5个月，18号外显子的mPFS为5.4个月，Kaplan-Meier生存曲线显示两组间PFS有差异趋势，但无统计学意义(P=0.272 3，图2A)。一线应用第一代EGFR-TKIs组与一线应用第二代EGFR-TKIs组间PFS差异无统计学意义(P=0.479 2)，两组的mPFS分别为13.8、9.7个月(图2B)。

2.3 患者基线基因突变情况

NGS测序结果显示EGFR复合突变患者基因突变谱存在较大个体间差异，88%的患者存在TP53伴随突变，25%的患者存在NQO1和XRCC1突变，突变类型以错义突变最为常见，其次为无义突变。在6例接受第一代/第二代EGFR-TKIs的患者中，患者P6为EGFRexon18 p.G819R合并exon18 p.K714N，E709K突变，其接受一线阿法替尼治疗的最佳疗效为CR，NGS显示该患者仅存在TP53及GNAS伴随突变；
患者P8为EGFRexon18 p.G719A合并exon18 p.V689M突变，该患者还存在PTEN、TP53、YES1、HIST1H1C伴随突变，其接受一线阿法替尼治疗期间的最佳疗效评价仅为SD，其余4例患者的最佳疗效评价为PR。此外，患者P7为存在突变基因种类最多的患者，同时伴随TP53、NQO1、XRCC1、BLM、CDA、CEBPA、DPYD、GRM8、GSTP1、UGT1A1等多种突变基因，其应用第三代EGFR-TKIs后首次疗效评价为PD(图3A)。8例患者碱基突变四分位图显示虽然变换类型以胸腺嘧啶(腺嘌呤)替换为胞嘧啶(鸟嘌呤)最多见，但突变类型主要以碱基的颠换为主，即不同类核苷酸之间的变异(图3B)。

2.4 一线EGFR-TKIs耐药后基因突变情况

EGFR复合突变患者接受一线EGFR-TKIs治疗耐药后基因突变谱仍呈现较大个体间差异(图4A)。50%的患者出现T790M突变，25%的患者出现MET扩增(图4B)，碱基的变换类型则主要以碱基的转换为主，即同类核苷酸之间的变异(图4C)。此外，在一线EGFR-TKIs耐药突变中APC基因与TP53基因突变存在互斥关系，而UGT1A1与CYP2D6基因突变则存在共存关系(图4D)。共5例患者在出现EGFRexon20 p.T790M获得性耐药突变后应用二线奥希替尼治疗，其中，仅有一例患者为19号外显子缺失突变合并p.K754E罕见突变，其二线奥希替尼的PFS为23.5个月，该患者在一线EGFR-TKIs耐药时仅存在APC基因的伴随突变，其余4例患者均为21号外显子p.L858R突变合并罕见突变，其二线奥希替尼的mPFS仅为10(7.8，18.2)个月(图4E)。其中，3例患者匹配有基线基因突变情况，但个体间差异性大并未发现有耐药突变共同点。

A：11例患者一线EGFR-TKIs耐药后基因突变谱；
B：一线应用EGFR-TKIs获得性耐药基因突变发生率；
C：11例患者一线EGFR-TKIs耐药后突变基因碱基变换类型 Ti为碱基的转换(同类核苷酸之间的变异)，包括C<->T，A<->G ；
Tv为碱基的颠换(不同类核苷酸之间的变异)，包括C<->A，T<->G，C<->G，T<->A；
D：突变基因相互关系(共存、互斥)；
E：一线应用EGFR-TKIs出现T790M获得性耐药突变后应用奥希替尼治疗疗效 棕色为EGFR 19号外显子复合突变类型；
蓝色为EGFR 21号外显子复合突变类型

22例患者的基因突变类型以EGFR21号外显子复合突变最为常见，而EGFR19号外显子复合突变患者仅有1例，这表明EGFR复合同一外显子突变较少发生在19号外显子上，这与EGFR经典敏感单突变情况有所不同[5-6]。我们发现即使是同一外显子复合突变类型，患者一线接受第一代/第二代EGFR-TKIs的疗效仍会有显著不同，但结合患者基因突变图谱，我们并未发现与疗效相关的突变特点。

3.1 患者一线接受EGFR-TKIs治疗的疗效

本研究的结果显示该类患者应用第一代和第二代EGFR-TKIs在PFS方面并无明显差异(13.8vs. 9.7个月)。之前的一项前瞻性研究结果显示阿法替尼对于某些罕见EGFR突变类型的非小细胞肺癌具有活性，尤其是p.G719X、p.L861G和p.S768I，但其在其他突变类型中活性较低[8]。另一项中国的回顾性研究显示,接受阿法替尼治疗具有罕见突变的患者的mPFS为11.0 个月，而接受吉非替尼或厄洛替尼治疗的患者仅为 3. 6个月[9]。本研究的结果与既往研究结果存在差异的原因可能在于本研究中所包含的突变类型的比重不同。此外，我们发现EGFR21号外显子复合突变患者对一线应用EGFR-TKIs的反应可能好于EGFR18号外显子复合突变患者，之前并未有研究报道此类情况，并且该类患者一线应用奥希替尼治疗的疗效可能不佳，这与EGFR敏感单突变情况相反[10]，特别是对于存在多种伴随突变的患者。

3.2 患者基线的基因突变情况

NGS测序结果显示EGFR复合同一外显子突变患者多伴随有TP53、NQO1和XRCC1突变但基因突变谱存在较大个体间差异。TP53突变是EGFR敏感突变的晚期NSCLC患者最常见的伴随突变，既往有回顾性研究发现，不仅治疗前的TP53基因的改变会影响疗效，任何时间的TP53基因改变都可能降低TKI治疗的PFS以及奥希替尼治疗的PFS和OS[11]。这可能解释EGFR复合突变患者对于EGFR-TKIs的疗效及预后较EGFR经典突变患者更差的现象，既往研究也已表明EGFR复合突变患者预后明显差于EGFR单突变患者[12]。此外，我们发现伴随其他基因突变种类越多的患者对EGFR-TKIs的反应可能更差，反之疗效则更好。

3.3 一线应用EGFR-TKIs耐药后的基因突变情况

在一线应用第一代/第二代EGFR-TKIs耐药后，患者最常出现T790M突变及MET扩增，这与既往EGFR敏感突变的研究结果一致[13-15]。本研究的结果显示在一线耐药基因突变谱中TP53突变与APC突变可能存在相互排斥关系，这对于TKI疗效和生存预后是否有提示作用尚需要进一步研究。既往对治疗后进展相关PFS分析的研究表明，TP53突变伴随APC突变的EGFR突变晚期肺腺癌患者预后更差[11]。除此之外，我们发现EGFR19号外显子复合突变患者出现T790M获得性耐药突变后应用奥希替尼的疗效可能好于EGFR21号外显子复合突变患者，这与EGFR经典敏感单突变耐药情况相类似。此前，一项单臂、前瞻性研究显示T790M阳性的19号外显子缺失和L858R突变患者的ORR有明显差异，分别为61%和32%[16]。

本研究的不足之处在于作为小样本量单中心回顾性的描述性分析，未能对全部患者的基线及一线EGFR-TKIs耐药基因突变情况进行匹配分析，这需要大规模前瞻性研究来验证研究结论并进一步探索此类患者一线耐药机制及应对方案。

综上所述，EGFR复合同一外显子突变患者多伴随TP53、NQO1和XRCC1突变，其应用第一代和第二代EGFR-TKIs疗效无明显差异。EGFR21号外显子复合突变患者对一线应用EGFR-TKIs的反应可能好于EGFR18号外显子。此类患者一线EGFR-TKIs耐药情况与应对策略及其疗效与EGFR经典敏感单突变的情况相类似。