超声引导测量下腔静脉塌陷在椎管内麻醉患者容量评估中的应用

黄 丹，曹冰冰，卢文惠，罗振中，卢忆梅，唐 斌

[1.南昌大学第二附属医院麻醉科，江西 南昌 330006；
2.九江市修水县第一人民医院麻醉科，江西 九江 332499；
3.江西省人民医院(南昌医学院第一附属医院)呼吸与危重症医学科，江西 南昌 330006]

椎管内麻醉具有见效快、效果好、剂量小、对机体影响小等优点，但低血压等并发症的发生率可达8%～33%[1]。围术期患者出现低血压的可能因素为，麻醉术前患者存在某种水平的脱水，血容量较低，为避免麻醉术后发生低血压，改善患者的血容量状态，常于麻醉术前输入一定容量的液体。然而，过量的输液负荷也会引起诸如容量超负荷等不良反应。超声是具备实时性、动态性、可重复性和无放射性等特点的一种无创性测量仪器，临床上可被用来作为患者的容量状态与容量反应性的评估，可能比传统的血流动力学监测和评价更快速、准确、可靠。研究表明，下腔静脉直径和下腔静脉塌陷指数(CI)是反映血容量的可靠指标[2-4]。本文探讨超声测量下腔静脉相关参数评估患者椎管内麻醉术前容量状态与反应上的临床意义。

1.1一般资料:选取2019年7月～2020年6月南昌大学第二附属医院收治的120例择期椎管内麻醉手术患者进行前瞻性研究。采用随机数字表法将这120例患者随机分为对照组(n=40)、晶体组(n=40)和胶体组(n=40)。纳入标准：年龄20～70岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ级或者Ⅱ级，体重指数(BMI)<30 kg/m2。排除标准：椎管内麻醉手术禁忌者；
拒绝配合超声测量者；
下腔静脉疾病或畸形患者；
超声心动图显示有心功能不全、肺动脉高压及中度以上瓣膜疾病的患者；
门静脉高压症和严重周围血管疾病患者；
椎管内麻醉药物过敏者基线血压收缩压(SBP)大于160 mmHg；
数据收集不完整。对照组男21例， 女 19 例；
年龄20～68岁，平均(48.3±9.2)岁；

BMI 19.0～25.1 kg/m2，平均 (22.6±2.2)kg/m2；

ASA分级：Ⅰ级23例，Ⅱ级17例；
手术类型；
4例为肿瘤手术， 12例为腹腔手术， 14例为骨科手术， 7例为神经外科手术，3例为其他手术。

晶体组男22例，女18例；
年龄21～69岁，平均(47.6±10.2)岁；

BMI 18.7～26.8 kg/m2，平均(23.4±1.9)kg/m2；
ASA分级：Ⅰ级22例，Ⅱ级18例；
5 例为肿瘤手术，11例为腹腔手术，15例为骨科手术， 7例为神经外科手术，2例为其他手术。胶体组男20例，女20例；
年龄20～70岁，平均(48.5±10.3)岁；
BMI 19.6～25.5 kg/m2， 平均(22.8±2.3)kg/m2；

ASA分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级20例；
6例为肿瘤手术， 13例为腹腔手术，13例为骨科手术，6例为神经外科手术，2例为其他手术。三组性别、年龄、BMI、ASA分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及其家属对本研究内容了解并自愿签署知情同意书，且研究经本院伦理委员会审批同意。

1.2方法:麻醉方案：患者进入手术室后，连接麻醉监护设备。打开静脉通道，输入乳酸钠林格注射液，剂量为10 ml/(kg·h)。麻醉：患者置于侧卧位。在L2-3或L3-4腔内插入17号硬膜外针，蛛网膜下腔以25号细针穿刺，脑脊液流出清亮后，将1.5 ml 1%罗哌卡因和1 ml脑脊液混合后，在10～15 s内注入，在头端插入3 cm硬膜外导管。麻醉结束后，立即将麻醉水平调整为仰卧位，每5分钟用针刺1次，检测麻醉阻滞水平。对照组麻醉后给予乳酸钠林格液10 ml/(kg·h)。晶体组麻醉10 min后给予8 ml/kg乳酸钠林格液，20 min内输入。胶体组麻醉10 min后给予8 ml/kg羟乙基淀粉，20 min内静脉滴入。麻醉期间低血压定义为：SBP下降超过基础值的30%或<90 mmHg。如果在此期间发生SBP<90 mmHg，立即静脉给予0.05 mg去甲肾上腺素。如果2 min后低血压未纠正，继续将0.05 mg去氧肾上腺素稀释后静脉注射，按需每隔10～15 min给药1次，直至低血压纠正。

超声测量技术及方法：患者采取仰卧位，运用S5-1相控阵探头。根据美国超声心动图学会的规范操作手册，测量下腔静脉最大呼气末直径(IVCe)、最小吸气末直径(IVCi)、腹主动脉直径(Ao)3次，取平均值，计算下腔静脉CI，计算公式为：SCI=(IVCmax-IVCmin)/IVCmax。

1.3观察指标:分别记录入手术室后5 min(T1)、麻醉后5 min(T2)、麻醉后10 min(T3)、麻醉后15 min(T4)、麻醉后20 min(T5)、麻醉后25 min(T6)、麻醉后30 min(T7)的SBP， 记录各点的IVCe、IVCi、Ao。

1.4统计学方法:应用SPSS21.0软件进行t检验及χ2检验，受试者工作特征(ROC)曲线用于评估IVCe、IVCi、CI和IVCe/Ao，预测术后出现低血压的可能性，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1各组低血压发生率比较:所有患者的总发病率为14.2%(17/103)，对照组、晶体组和胶体组的发病率分别为15.0%(6/34)、15.0%(6/34)和12.5%(5/35)。三组之间的低血压发生率，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2各组不同时间点相关参数比较：三组不同时间点的IVCe、IVCi、IVCe/Ao、CI比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，而上述相关参数在不同治疗组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。组间、组内相互作用对上述参数未见显著影响(P>0.05)。

与T1组比较，对照组T4、T5、T6、T7组的IVCe、IVCi、IVCe/Ao值较T1时均下降(P<0.05)，而晶体组、胶体组T5、T6、T7组时的IVCe、IVCi、IVCe/Ao值均上升 (P<0.05)。与T3相比，对照组T5、T6、T7组IVCe、IVCi、IVCe/Ao降低，晶体组T5、T6、T7组升高，胶体组T4、T5、T6、T7组升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。

对照组T4、T5、T6、T7的CI值较T1时上升(P<0.05)，而晶体组、胶体组T5、T6、T7时的CI值则下降低(P<0.05)。对照组T5、T6、T7的CI值较T3时上升(P<0.05)，晶体组T5、T6、T7较之下降(P<0.05)，胶体组T4、T5、T6、T7亦较之下降(P<0.05)。见表1。

表1 各组各时点IVCe比较

2.3各下腔静脉参数预测术后发生低血压的比较：绘制IVCe、IVCi、IVCe/Ao和CI的ROC曲线，评估椎管内麻醉术后发生低血压的可能性。AUC面积分别为0.62(P>0.05)、0.69(P<0.05)、0.72(P<0.05)和0.65 (P<0.05)。IVCe/Ao预测灵敏度较高。见表2、图1。

表2 预测低血压发生的ROC曲线分析

图1 各下腔静脉参数预测术后发生低血压发生的ROC曲线

椎管内麻醉会阻断交感神经的范围，导致与受支配节段相对应的动静脉扩张，降低外周血管阻力，减少心输出量，容易出现血容量不足和低血压[5]。椎管内麻醉术后最常发生的并发症为低血压，降低其发生率的方法包括麻醉术前预负荷和椎管内麻醉诱导后迅速输注液体，负荷一般为10～15 ml/kg[6]。输注负荷的控制还取决于临床血流动力学指标和超声引导监测技术的使用。与晶体溶液相比，静脉输入胶体可减少椎管内麻醉术后发生低血压的概率。而静脉输入晶体液不能减少低血压的发生率，可能是因为输注后晶体液迅速分布到细胞外间隙，所给晶体液不能完全抵消椎管内麻醉引起的交感神经阻滞，导致相对血容量不足而发生低血压[7]。

本研究结果与徐乐等[8]研究结果一致，表明IVCe、IVCi、CI、IVCe/Ao的超声测量可以用于评估椎管内麻醉和液体治疗前后椎管容积的变化。麻醉前IVCe、IVCi和IVCe/Ao均能在一定程度上预测椎管内麻醉后发生低血压的概率，其中预测灵敏度最高的为IVCe/Ao。由于本研究为回顾性研究，可能存在一定选择偏移，入选患者例数偏小，干预措施可能存在一定的不一致性，如进行手术的麻醉师测量者的不一致性。杨广宇等[9]报道超声检测下腔静脉参数可以准确评估麻醉前后椎管内容积状态的变化，IVCe、IVCi、IVCe/Ao等可以在一定程度上预测麻醉后发生低血压的风险，而预测灵敏度更高的为IVCe/Ao。这与本研究结果一致。国外研究报道下腔静脉直径和IVC-CI可以快速有效地判断围术期患者的容积状况，是评估容积状态和预测容积反应的可靠指标[10]。

综上所述，超声检测IVCe、IVCi、IVCe/Ao和CI能反映椎管内麻醉、输液前后椎管容积的变化。麻醉前IVCi、IVCe/Ao和CI均可在一定程度上预测椎管麻醉术后低血压的发生，其中IVCe/Ao的预测灵敏度较高，可为临床医师快速、反复、无创评估围术期患者体积状态提供参考。