56,例大面积脑梗死患者的临床特点和处理方法分析

孙佳 张谦玲

脑梗死也被称为缺血性脑卒中,为临床常见的一种脑血管疾病,主要是由于脑组织缺血或缺氧,导致局限性组织坏死引起［1］。而作为脑梗死中较为严重的一种类型,大面积脑梗死指的是脑主干动脉出现闭塞或狭窄的情况,使得相应供血区域的脑组织发生梗死,临床特点表现为突然发病,病情进展快,通常还会引起急性昏迷、颅高压、肢体活动及语言功能障碍等症状,有着较高的致残率及致死率,需引起临床重视［2］。本文以本院56 例大面积脑梗死患者为此次研究的对象,就其临床特点及处理方法展开探讨,以期为临床诊治工作提供一定参考。

1.1 一般资料 选取2019 年1 月～2020 年12 月在本院接受诊治的56 例大面积脑梗死患者,其中男31 例,女25 例；
年龄38～75 岁,平均年龄(50.13±6.45)岁；
合并症情况：高血压26 例、糖尿病17 例、冠心病9 例、心房颤动(房颤)8 例、风湿性心脏病2 例；
症状：肢体瘫痪56 例、语言障碍39 例、意识障碍31 例、眼球同向侧视障碍25 例、呕吐24 例、小便失禁22 例、偏身感觉障碍18 例、肢体抽搐7 例,癫痫症状持续状态3 例。

1.2 方法 ①检查：待患者入院以后,对其展开头颅CT 检查,均得到确诊。其中,23 例病灶累及2 个脑叶,33 例累及3 个脑叶。另有25 例中线结构发生移位。②治疗：在患者急性期,应用脑细胞营养剂、脱水剂等药物,并给予吸氧治疗。如果患者未出现严重感染及消化道出血等症状,还可给予激素治疗。其中,脱水剂可选用20%的甘露醇、利尿剂、甘油果糖等,脱水剂的使用时间为7～14 d；
脑细胞营养药可采用脑活素及胞二磷胆碱等。同时,给予患者静脉滴注地塞米松,10～20 mg/d,连续用药3～7 d 左右。过急性期后加用血栓通、阿魏酸钠等具有活血化淤功效的药物,并对其电解质水平及肝肾功能情况进行定期监测,对于肝肾功能不全者,需对其脱水剂的种类及使用剂量进行及时调整。

56 例患者中,5 例转为外科手术治疗。经治疗后,52 例(92.86%)存活,4 例(7.14%)死亡(3 例死于多器官功能衰竭,1 例并发脑疝)；
18 例(32.14%)患者存在偏身感觉障碍症状,但有31 例(55.36%)患者因意识障碍未能配合临床检查,24 例(42.86%)患者存在颅内高压征(即呕吐症状),25 例(44.64%)患者存在侧视障碍。患者的住院时间为12～28 d,平均住院时间(21.05±1.47)d。出院时,患者肌力水平情况：14 例为0～2 级,38 例为3～4 级。

在脑梗死中,大面积脑梗死约占10%,属于比较严重的一种类型,病情凶险,对患者的生命安全造成了的威胁［3］。目前,大面积脑梗死通常指的是梗死的面积直径≥4 cm 或梗死面波及到≥2 个的脑叶,亦或是脑梗死波及的范围超出了同侧的50%或67%［4］。以下就大面积脑梗死的发病原因、临床特点及处理方法展开分析。

3.1 发病原因 大面积脑梗死的一项主要原因为高血压脑动脉硬化,这是因为该病多见于老年高血压患者,其高血压颅内大中动脉长期存在粥样硬化斑块,引起血管狭窄或闭塞,最终造成大面积的梗死。其次,心源性栓塞(包括风湿性心脏病及房颤等)也是大面积脑梗死常见的一种病因,主要是心源性栓子脱落后会造成大脑中动脉闭塞,导致大面积脑梗死的发生。此外,该病的另一重要基础病为糖尿病,这是因为相比于非糖尿病人群,糖尿病患者发生动脉粥样硬化的危险性更高,并且高、低胰岛素血症均可促进动脉粥样硬化的发生及发展［5］。

3.2 临床特点 大面积脑梗死发病突然,通常在活动中起病,主要是因为在活动过程中患者的动脉粥样硬化斑块容易出现破溃的情况,心房及瓣膜赘生物等容易脱落,对脑血管主干动脉造成堵塞,迅速导致广泛脑缺血,进而起病。该病的临床特点主要表现为：①偏瘫以及偏身感觉障碍。患者的大脑中动脉主干发生梗死后会引起皮层及穿支供血障碍,可导致偏身感觉障碍或偏瘫。本研究中,所有患者均存在肢体瘫痪的情况；
而尽管只有18 例患者存在偏身感觉障碍症状,但有31 例患者因意识障碍未能配合临床检查。②意识障碍。大面积脑梗死的一项常见临床特点便是突发性或呈进行性发展。患者的脑组织广泛受到影响,引起脑功能障碍,再加上中线结构发生移位以及缺血区水肿等,对脑干网状结构上行的激活系统造成影响,从而引起意识障碍的发生。本研究中,有31 例(55.36%)患者出现意识障碍。③颅内高压。发生大面积脑梗死后患者病灶周围的脑组织发生水肿,引起颅内压上升,对大血管及硬脑膜造成挤压与牵拉；
此外,血管发生代偿性扩张以及局部脑组织缺氧、缺血,均会导致头痛。当颅内压上升时会对第四脑室底部的呕吐中枢产生刺激作用,从而引起呕吐。本研究中,有24 例(42.86%)患者存在颅内高压征(即呕吐症状)。④侧视障碍。患者大脑半球额中回后部及由此发出的神经纤维受到损伤后会出现眼球同向侧视障碍。同时,大面积脑梗死发生时会对网状结构造成影响,损伤眼球运动调节,也会引起同向侧视。本研究有25 例(44.64%)发生侧视障碍。

3.3 处理方法 关于脑梗死,临床通常采取扩张血管、溶栓以及抗凝等治疗方法,但这些方法对大面积脑梗死的治疗效果不是很理想。其中,抗凝治疗的目的是对血液的凝固过程进行抑制,从而达到控制脑血栓形成、发展的效果,但此种方法对完全性卒中几乎无效。溶栓治疗采取的方法及药物有很多,应用的时限及疗效也有所不同,不少学者认为溶栓治疗对大面积脑梗死无法取得理想的疗效,并且还有可能导致出血性脑梗死。而在急性期向患者使用脑血管扩张剂,可能会使得脑内充血,进一步加重缺血症状［6］。

对于急性期大面积脑梗死患者,临床应采取控制脑水肿、降低颅内压,同时给予吸氧及脑保护等综合治疗方法。分析其机理：①控制脑水肿以及降低颅内压。脑损伤的一项主要发病因素为脑水肿,严重的颅高压或脑疝可能会引起死亡。作为临床常用的一种高渗性脱水剂,甘露醇能够在脑组织体液及血液之间形成渗透压阶差,使得脑组织中的水向血浆移动,并且对脉络丛的分泌及滤过工程产生抑制,从而减少脑脊液的生成促进颅内压降低的同时有效改善脑水肿［7-10］。②稳定细胞膜的同时将自由基清除。脑梗死发生后以及再通时会产生自由基对细胞膜造成攻击,加重脑损伤症状。而激素、甘露醇作为自由基清除剂,对自由基的生成可起到有效的抑制作用,减轻脑组织受损症状,从而促进局部脑细胞功能的恢复。③促细胞代谢,对半暗区神经细胞进行保护。脑保护剂的应用可将脑梗死治疗时间窗扩大,为接下来的治疗争取更多时机。④提高氧含量,促进脑组织代谢的改善。对于脑梗死患者而言,其血液的氧合作用会明显下降,通过吸氧后可促进其脑组织氧张力的提高,增加血氧弥漫的半径,改善脑组织有效代谢及微循环,减轻脑水肿症状的同时加快缺血半暗区功能的恢复［11］。

综上所述,高血压脑动脉硬化以及心源性栓塞等为大面积脑梗死常见的几种病因,临床特点表现为患者突然发病,且病情进展快。对于此类患者,需掌握其临床特点,及时采取有效的诊治措施,给予患者综合治疗(控制脑水肿、降低颅内压、加强脑保护等),从而改善其预后。