疾病诊断相关分组付费改革后腰椎融合术患者的费用情况分析

杜惠丽，高峪琴，梁泽峰*，蒋敏

(1.山西医科大学第二医院，山西 太原 030001；
2.山西省统计局，山西 太原 030001)

基于病历首页信息的疾病诊断相关分组(DRG)医保支付一直是医保和卫生健康系统研究的热点[1]。2021年国家发布《医疗保障基金结算清单填写规范》《医疗保障疾病诊断相关分组细分组方案(1.0 版)》，DRG医保支付方式改革有了新的突破，也为医疗机构带来新的挑战。如何精准地规范医疗行为，加强成本控制是医疗机构高质量发展的新要求。同时随着人口老龄化，腰椎退行性疾病包括腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、退变导致腰椎滑脱等的发病率逐渐升高[2]。腰椎融合术因术后初期疼痛少、恢复快、住院时间短、并发症少等优点成为腰椎退行性疾病主要且有效的治疗方法。本研究精准分析腰椎融合术在DRG付费前后费用变化及其结构变化，为医院进一步加强DRG管理提供参考依据。

1.1 一般资料

选择资料为山西省某三级甲等医院2020年1月1日—2021年10月31日所有实施腰椎融合术的出院患者2 005 例。

1.2 研究方法

以DRG支付启动的时间(2021年1月1日)为时间节点，将统计数据分为DRG付费前(2020年1月1日—2020年12月31日)和DRG付费后(2021年1月1日—2021年10月31日)两个阶段，分析DRG付费前后费用的变化情况。

1.2.1 病案首页费用与财务报表数据统一

将病案首页住院费用按照财务报表分为5类，分别是医疗服务费、化验检查诊断费、药品费、卫生材料费和其他。医疗服务费包括一般医疗服务费、一般治疗操作费、护理费、临床物理治疗费、手术治疗费、康复费。化验检查诊断费包括病理诊断费、实验室诊断费、影像学诊断费、临床诊断项目费。药品费包括西药费、中成药费和中草药费。卫生材料费包括检查用一次性医用材料费、治疗用一次性材料费和手术用一次材料费。其他费包括血费等不可归类在以上类别的费用。

1.2.2 DRG付费前后的变化描述

1.2.3 分段时间序列回归分析费用变化趋势

利用SPSS24.0软件，通过分段时间序列回归分析DRG对样本医院腰椎融合术患者住院费用的影响，回归模型为Yt=β0+β1X1+β2X2+β3X3+εt。其中Yt是t月腰椎融合术患者平均住院费用(或平均某一类费用)。X1指从研究开始到t月的月份数(本研究2020年1月赋值1，2020年2月赋值2，以此类推)，β1表示基线趋势，为DRG付费前评价指标的变化趋势。X2是分段变量，DRG付费前赋值0，DRG付费后赋值1。β2表示水平改变量，为DRG付费前后评价指标瞬时水平变化的估计值。X3指DRG付费后的月份。DRG付费前赋值为0，则DRG付费后的X3=X1-12。β3表示趋势改变量，为DRG付费后评价指标的趋势改变量。

2.1 DRG付费前后患者基本特征

2 005 例腰椎融合术患者中，2020年927 例(46.23%)，2021年1 078 例(53.77%)。男981 例(48.92%)，女1 024 例(51.08%)。平均年龄58.56 岁，<18岁14例(0.70%)，18～<60岁944例(47.08%)，≥60 岁1 047 例(52.22%)。无并发症396 例(19.75%)，有并发症1 609 例(80.25%)。DRG付费前后患者基本特征见表1。DRG付费前后患者性别、年龄、是否有并发症等基本特征比较，差异无统计学意义。

表1 DRG付费前后腰椎融合术患者基本特征比较 单位：例(%)

2.2 DRG付费前后腰椎融合术运营情况比较

DRG付费前后伴有并发症和不伴有并发症的腰椎融合术患者平均住院费用、平均住院日比较见表2。

表2 DRG付费前后腰椎融合术运营情况比较

DRG付费后无并发症的腰椎融合术患者的平均住院费用高于山西省医保确定付费标准(63 454元)，差异有统计学意义(t=8.965，P<0.05)；
平均住院日低于山西医保确定的平均住院日(10.55 d)，差异有统计学意义(t=-16.494，P<0.05)。

DRG付费后伴有并发症的腰椎融合术患者的平均住院费用高于山西省医保确定付费标准(72 014元)，差异有统计学意义(t=10.371，P<0.05)；
平均住院日低于山西医保确定的平均住院日(15.35 d)，差异有统计学意义(t=-56.521，P<0.05)。

2.3 DRG付费前后腰椎融合术费用指标分析

DRG付费前，医疗服务费占比11.37%，化验检查费占比5.05%，药品费占比2.71%，卫生材料费占比80.83%。DRG付费后，医疗服务费占比11.32%，化验检查费占比4.95%，药品费占比2.68%，卫生材料费占比81.04%。DRG付费前后相比，差异无统计学意义(χ2=1.282，P=0.733)，尚不能认为医疗费用结构发生变化。DRG付费前后腰椎融合术费用情况比较见表3。

表3 DRG付费前后腰椎融合术费用情况比较表 单位：元

2.4 DRG付费对腰椎融合术患者费用趋势影响分析

平均住院费用及医疗服务费、化验检查诊断费用、药品费、卫生材料费的基线趋势、水平改变量和趋势改变量结果见表4。结合图1-图5，平均住院费呈下降趋势，DRG付费后下降趋势显著，基线趋势、趋势改变量差异有统计学意义。医疗服务费的基线呈下降趋势，DRG付费后较DRG付费前下降趋势更为显著，且基线趋势、水平改变量、趋势改变量均有统计学意义。化验检查诊断费的基线呈下降趋势，其水平改变量、趋势改变量均无统计学意义。药品费的基线呈下降趋势，DRG付费后，下降程度放缓，其水平改变量无统计学意义，趋势改变量有统计学意义。卫生材料费基线呈下降趋势，DRG付费后，其水平改变量无统计学意义，趋势改变量有统计学意义。

表4 DRG付费对腰椎融合术患者费用趋势影响分析

图1 DRG付费前后平均住院费用变化情况

图2 DRG付费前后医疗服务费用变化情况

图3 DRG付费前后化验检查诊断费用变化情况

图4 DRG付费前后药品费用变化情况

图5 DRG付费前后卫生材料费用变化情况

3.1 DRG付费后腰椎融合术患者费用降低

DRG是一种相对合理的医疗费用管理方法和相对客观的医疗质量评价方法[3-4]。DRG已经被全球越来越多的国家证明可以有效降低医疗费用增长。本研究中腰椎融合术患者在DRG付费后其医疗费用呈现了较大的转折，出现了大幅下降。DRG付费后，医疗服务费和卫生材料费的下降趋势也较付费前显著。一方面得益于临床路径的大力推广：用信息管理系统保障临床路径的实施，使医疗行为和物价收费合规合理。特别是护理费、实验室诊断费显著降低，表明不必要的检查、不符合医嘱的护理减少了。另一方面得益于卫生材料的管控：卫生材料消耗作为腰椎融合术患者的主要支出，开展DRG总额支付标准以来被压缩，成为腰椎融合术持续发展的重要举措。因此围绕腰椎融合术的检查、治疗、手术等需要的耗材，开展降价、节流等方式来降低其卫生材料消耗。然而检查、治疗等卫生材料通过节流的方式已经较付费前显著降低，手术用高值材料通过节流达到降低费用的目标仍有困难，还需政府部门进一步开展集中采购、价格谈判等多种措施保障实施。

3.2 DRG付费后腰椎融合术患者费用结构未发生明显变化

DRG付费后腰椎融合术患者的医疗服务费、化验检查费、药品费等占比较DRG付费前虽未发生显著改变，但DRG付费后，各类费用均呈下降趋势。DRG付费制度影响了全类别的费用体系，其中药品费用的降低主要体现在抗菌药品费的降低。近年来药品取消加成、集中带量采购等药品改革政策的出台，药品费用逐渐趋于合理。抗菌药物使用成为合理用药的重要评价指标。医院加强抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度等指标的目标管理和绩效考核，使抗菌药物使用更合理。

3.3 DRG付费后迫切需要医院精细化管理

本研究中，腰椎融合术有并发症的患者山西医保确定付费标准是72 014元，山西医保确定的平均住院时间是15.35 d，而本研究医院的平均费用是81 005元，但其平均住院时间为8.90 d。每一个患者节约床日为6.45 d。按照72 014元的支付标准，现有的平均住院日水平下，床日收费水平为8 091元，15.35 d可以为1.7个腰椎融合术患者提供医疗服务。因此医院要探索床日成本[5]、病种成本等多种形式的成本核算，建立DRG病种的成本标准，确保医院持续发展。